Baštecká B.: Psychologická praxe podložená důkazy: věda a hodnoty

Souhrn: Baštecká B.: Psychologická praxe podložená důkazy: Věda a hodnoty. Psychosom 2016; 14 (3), s. 130-151. Kontext: Hnutí praxe podložené důkazy (evidence-based practice, EBP) bylo v podobě medicíny podložené důkazy ustaveno v roce 1992. Nazrávalo od 70. let 20. století spolu s dalšími snahami o řízení kvality péče v medicíně. Rozšířilo se do psychologie a dalších oborů, ač vzbuzuje též odpor. Objevuje se důraz na důkazy podložené praxí včetně vlivu garantované úrovně služby.Cíle přehledu: Nahlédnout současný stav EBP a praxe založené na důkazech v psychologii (EBPP) včetně formulace případu a důrazu na vztah, aby bylo možné uvažovat o tom, jaké požadavky klade na EBP a na jednotlivé pomáhající odborníky setkání s pacientem a sdílené rozhodování, tedy též setkání vědy s hodnotami a důkazů se společenskou žádoucností.Závěry: Praxe podložená důkazy v psychologii se váže na praktikovy kompetence pro rozmanitost, pro spolupráci a pro kritickou reflexi včetně sebereflexe. Metodologická gramotnost umožňuje mj. všímat si vlivu kontextů a vlastních hodnot. Klíčová slova: praxe podložená důkazy v psychologii – vztah založený na důkazech – náležitá odborná úroveň – sdílené rozhodování – hodnoty

Summary: Bastecka B.: Evidence-based practice in psychology: science and values, Psychosom 2016; 14(3), 130-151. Context: The evidence-based practice movement (EBP) was developing during the seventieth in last century together with other efforts to manage quality of care in medicine; it was established in 1992. It spilled over into psychology and other professions, though it creates hostility, too. The practice-based evidence approach including the importance of service-level parameters has emerged. The aims of the overview: To view the contemporary conditions of the EBP and the EBPP (evidence based practice in psychology) including the evidence-based relationship and case formulation; to consider (on the basis of it) the demands that are placed on the EBP and individual professionals by the shared decision making – that means by encounter of person with person, of science with values, of evidence with social desirability. Conclusions: EBPP seems to be linked with practitioners´ cultural/diversity, collaboration and critical reflection (including self-reflection) competencies. Methodological literacy is needed to be aware of contextual and value ground of EBPP. Key words: evidence-based practice in psychology – evidence-based relationship – appropriate level of professional expertise – shared decision making – values

Motto:

Kate (pacientka): „A to je co? Nějaký nový druh terapie – urážet klienty?“

Psychoanalytik: „Dělají to jen ti nejlepší.“

(Citace z filmu No reservations (2007, česky Koření života), scénář Carol Fuchsová na základě díla Sandry Nettelbeckové Mostly Martha. V originále: „What is this? Some new kind of therapy? – Insult the client?“ – “Only the finest therapists use it.”) Úvod „Praxe založená na důkazech“ (EBP – evidence based practice) brzy oslaví čtvrt století trvání. Toto paradigma vyhlásila Pracovní skupina pro medicínu založenou na důkazech při kanadském Centru zdravotnických věd na McMasterově univerzitě v roce 1992. Z práce skupiny při McMasterově univerzitě vyšla r. 1996 (2000) pod vedením „otce medicíny založené na důkazech“ Davida L. Sacketta „bible“ EBM. Obsahovala definici, kterou převzal Institute of Medicine a od něho další: praxe založená na důkazech znamená „integraci nejlepších výzkumných výsledků s „klinikovou odborností a pacientovými hodnotami“ (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2001, s. 47).

Zatímco předchozí medicínské paradigma „připisuje vysokou hodnotu tradiční autoritě vědy a lne ke standardním postupům“, nazírání „založené na důkazech“ „přikládá autoritě daleko menší váhu. Vychází z přesvědčení, že lékaři jsou schopni si osvojit dovednosti, jak nezávisle posoudit důkazy a vyhodnotit důvěryhodnost názorů nabízených experty. /…/ Nové paradigma výsledně předpokládá, že lékaři, jejichž praxe vychází z porozumění důkazům, poskytnou pacientům lepší péči.“ (Guyatt /Chair/, 1992, p. 2421)

Praxe založená na důkazech má určit, zda je zvažovaná intervence lepší než její alternativy včetně možnosti neudělat nic. „Tvrzení, že intervence v rámci zdravotní péče je efektivní, předpokládá oporu v důkazech.“ (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 2001, s. 47) Účelnost (effectiveness) péče je jednou z oblastí, kterou Lékařský institut (IOM) navrhuje v systému zdravotní péče zlepšit. Patří k nim též bezpečí, zaměření na pacienta, včasnost, účinnost (efficiency) a rovnost (spravedlnost). Kritéria účelnosti, účinnosti a rovnosti vedou např. k Donabedianovým pilířům kvality péče (viz např. Baštecká, 2015), což nám připomene, že myšlenkový koncept EBP nazrával v období a souvislostech úsilí o kvalitu péče, její měření a řízení v oblasti zdravotnictví, tedy od 70. let min. století.

„Nejlepší výzkumné výsledky“ lze chápat jako odpovídající důkazy z klinického výzkumu, které se zaměřují na přesnost diagnostických testů, sílu prediktivních znaků a na působivost (efficacy) a bezpečí terapeutických, rehabilitačních a preventivních postupů. „Klinická odbornost“ představuje schopnost použít klinické dovednosti a minulou zkušenost k rychlému určení pacientovy diagnózy a rizik a přínosů možných intervencí u tohoto pacienta. „Pacientovy hodnoty“ znamenají to, čemu pacient při kontaktu s medicínou dává přednost, čeho se obává a v co doufá; jde o součást klinického rozhodování. (Tamtéž.)

Terminologie „evidence-based“ se z medicíny posléze „rozšířila do psychologie a odtud si našla cestu do odborného poradenství, vzdělávání, sociální práce, prevence, podnikání a snad do všech koutů prvního světa“ (Sommers-Flanagan, 2015, s. 97). Dnes se praxe založená na důkazech rozprostírá od jednoduchých schémat, která mají praktikům usnadnit přijetí změny, přes standardizaci a doporučené postupy k hloubkovým výzkumům jednotlivých prvků pomáhajícího procesu a výsledku. Postup a smysl EBP by se měl ve všech oblastech shodovat. 1 Postup a smysl praxe podložené důkazy Smyslem praxe založené na důkazech je najít nejlepší možné řešení pro konkrétního pacienta. Středobodem je proto společné rozhodování praktika a pacienta – o druhu intervence, o použití či nepoužití screeningového testu, o diagnostickém postupu. Je to až čtvrtý krok z pěti kroků EBP. Než se k němu dospěje, zkoumá praktik svoji odbornou zkušenost, klade si otázky a hledá na ně odpovědi ve výsledcích výzkumů. Pět kroků v rámci praxe podložené důkazy můžeme sledovat pomocí „pěti pé“ (v angličtině pěti „A“ od Bonnie Springové, cit. V Galloová a Barlow, 2012, s. 101; viz též Oxford Centre for Evidence-Based Medicine – www.cebm.net):

Ptej se – převeď nejistotu do zodpověditelných otázek.
Pátrej po důkazech – systematicky hledej nejlepší dostupné důkazy.
Posuď kriticky důkazy – ověřuj je z hlediska validity, klinické závažnosti a použitelnosti.
Použij důkazy – podpoř jimi rozhodování, uplatni výsledky studií v praxi.
Prozkoumej praxi (vyhodnoť výkon) a přizpůsob praxi.

Proberme nyní postup podrobněji. 1. 1 Ptejme se Otázky se týkají pacienta, zvažované intervence, porovnání intervence s alternativami a odhadu výsledku (viz např. Kratochwill, Eaton Hoagwood et al., 2012, s. 223):

Pacient anebo problém: Kdo je náš pacient, jakého je pohlaví, věku, rasy, jakou má anamnézu a z jakého je prostředí? Na co si stěžuje?
Zvažovaná intervence: Co se pro něj chystáme udělat?
Srovnání intervencí: Je ještě jiná možnost než ta, kterou se chystáme udělat?
Odhad klinických výsledků: Co se podle nás stane, když zvolenou léčbu použijeme? Jaké výsledky požadujeme anebo předpokládáme?

Tyto výchozí otázky tvoří základ informací, které se u nás ze zákona (viz § 31, odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách) dozvídá pacient při přijetí do zdravotní péče (např. klinického psychologa): informace o zdravotním stavu „obsahuje údaje o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji; účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů; jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta“ atd. Praxe podložená důkazy začíná odhadem, opřeným povětšinou o klinikovu odbornou zkušenost. 1. 2 Pátrejme po důkazech V předchozím kroku jsme se ptali a odhadovali a nyní hledáme upřesnění odpovědí opřené o co možná nejlepší důkazy z výzkumů.

Představme si psychologa, který se věnuje psychotraumatologii metodou EMDR. Už ví, kdo je jeho pacient a že trpí nočními můrami. Ví, co se pro něj chystá udělat, protože vždy dělá to, co umí, a zdá se, že i tento pacient by z toho mohl mít prospěch. Kýženým výsledkem má být zlepšení pacientova spánku.

Psycholog si uvědomuje, že psychotraumatologie se rychle vyvíjí a že existují i další postupy, a on si není jist, co se v současnosti považuje za nejlepší možný postup v případě nočních můr.

Při hledání důkazů pomáhají klinické otázky, které se mohou týkat pravděpodobnosti (Jak časté to je?), diagnostické přesnosti (Je tento test přesný?), prognózy (Co se stane, když neuděláme nic?), léčebných přínosů (Pomáhá tato léčba?), léčebných rizik (Jaká jsou častá poškození v důsledku léčby? Jaká jsou neobvyklá poškození?), screeningu (Má časné odhalení nemoci smysl?).

Odpovědi vyžadují klinikovo povědomí o hodnotách a rozmanitosti, neboť leckdy spadají do oblasti hodnotové/etické (typicky jde o téma screeningu) i klinikovu metodologickou gramotnost – schopnost číst ve výzkumných výsledcích. Výzkumné důkazy mají různou sílu a podle ní se řadí do pěti úrovní, jejichž obsah se může mírně lišit v závislosti na typu klinických otázek, na něž důkazy odpovídají (http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf; staženo 3-3-2015): systematické přehledy (případně metaanalýzy) randomizovaných studií a klinických pokusů;

Výzkumy jsou randomizované (znáhodnělé), když každý jedinec má stejnou (náhodnou) možnost dostat se do kterékoli ze zkoumaných skupin; kontrolované, když se srovnávají skupiny, z nichž v jedné není manipulováno s nezávislou proměnnou; prospektivní, pokud zkoumají vývoj jevu v čase od výchozího bodu do budoucna.

randomizovaná či observační (epidemiologická) studie s dramatickým účinkem;
výzkumy bez znáhodnění, avšak s kontrolní skupinou nebo s následným ověřováním;
řada případových studií na jedno téma; případové studie s kontrolami;
zdůvodňování na základě mechanismu působení.

1. 3 Posuzujme důkazy – uvažujme kriticky

Zvědomovat vlastní zkušenosti a hledat výzkumné výsledky nestačí. Odbornost, kvůli níž se pomáhající řemesla studují na vysokých školách, se pravděpodobně projeví až v dovednosti důkazy kriticky posoudit, to znamená nejen chápat pravidla statistická a stochastická, ale též souvislosti, v nichž byly položeny otázky, na něž výsledky odpovídají, jejich dobové, kulturní a osobní rámce. Umění nahlížet vlastní přesvědčení a metodologicky pochybovat o předkládaných pravdách můžeme považovat za povinnost odborníka – jednu z těch, které ho odlišují od laika a běžné logiky rychlých řešení založených na kognitivních zkresleních a zkratkách (Bartos, Banks, 2015). Odlišení však není samozřejmé, odborník je vybaven kognitivními zkratkami jako kdokoli jiný a lze jen doporučit, aby „vědečtí pracovníci pohlíželi na svoji statistickou intuici s velkou nedůvěrou a kdekoliv je to možné, nahradili utváření dojmů řádnými výpočty“ (Kahneman, 2014, s. 122) a spolehlivěji tak rozlišovali mezi příčinou a náhodou. Zákon o zdravotních službách (§ 4, odst. 5) vymezuje „náležitou odbornou úroveň“ jako „poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“. „Pravidla vědy“ z této definice můžeme chápat jako dovednost s nadhledem a rozhledem uvažovat o tom, co vyšlo, nikoli pouze to, co vyšlo, znát. 1. 4 Používejme důkazy – podpořme jimi společné rozhodování Předchozí kroky se děly se zřetelem ke konkrétnímu pacientovi, nyní ale vstupuje do hry aktivně. Péče o jedince a společné rozhodování o postupech, které by individualizované péči o něj odpovídaly, tvoří základ přístupu podloženého důkazy, tématu proto věnuji samostatnou kapitolu. 1. 5 Prozkoumejme, jak to v praxi dopadlo, a případně pozměňme praxi Praxe založená na důkazech opisuje stejný kruh jako každá jiná praxe (například v oblasti projektového řízení): od posouzení přes plánování a provedení k vyhodnocení a ukončení či případnému opětovnému posouzení. Takto může postupovat psycholog při krizové intervenci stejně jako chirurg při operaci slepého střeva. U velkých systémů (např. zdravotnického) se kvalita péče hodnotí v řadě rovin. Řízení kvality v podobě auditů, inspekcí atp. působí těžkopádně a sama definice kvality péče jako „stupně, do něhož zdravotní služby pro jedince a populační soubory zvyšují pravděpodobnost kýžených zdravotních výsledků a zároveň odpovídají současným odborným znalostem“ (IOM, 2015, s. 95) může hodnoty pacienta opominout. Část výhrad vůči praxi podložené důkazy plyne právě z rozporu mezi vstupem zaměřeným na pacienta (krok 1 – Ptej se!) a výstupem zaměřeným na systém (krok 5 – Prozkoumej praxi!), což zpětně ovlivňuje vstup. Na druhou stranu se nelze příliš divit. Přístup založený na důkazech odráží snahu udržet integritu zdravotnictví v době, kdy medicína ve své špičce výzkumně a technologiemi konkuruje zázrakům (Callahan /Ed./, 1996), zároveň se za hlavní příčinu nemocnosti považuje sociální a prostorová nerovnost (CSDH, 2008) a nováčci v oboru se dozvídají: „Až studium medicíny ukončíte, budou znalosti, které jste se učili, zastaralé.“ (Coverdale, 2007, s. 355) Smyslem „evidence-based medicine“ (a podobně „praxe podložené důkazy v psychologii“) proto také je, aby se byl schopen každý praktik celoživotně vzdělávat a mohl pro své internetově zběhlé pacienty/klienty zůstávat dostupným a důvěryhodným protějškem tváří v tvář rychle se měnícím poznatkům a přístupům. 2 Co znamená „praxe podložená důkazy v psychologii“ Psychologie se ke hnutí „evidence based“ přidávala postupně. Americká psychologická asociace vydala předběžnou Zprávu předsednické pracovní skupiny o praxi založené na důkazech v psychologii v roce 2005 (Levant /Ed./, 2005) a přihlásila se k pravidlům platným pro medicínu včetně toho, že předsednická pracovní skupina odvodila vymezení pro psychologickou praxi z definice pro medicínu založenou na důkazech. Praxe podložená důkazy v psychologii jako „integrace nejlepších výzkumných výsledků s klinikovou odborností v kontextu pacientových charakteristik, jeho kultury a preferencí“ (Levant /Ed./, 2005, s. 5) rozšiřuje původní medicínské vymezení o pacientovy charakteristiky (neboť kultura a preference v podstatě odpovídají hodnotám z definice medicínské).

Již předtím zaváděla pravidla pro zpevnění psychologických postupů sekce klinické psychologie APA. Kategorii „léčebné postupy empiricky potvrzené“ změnila po kritice tvrdých kritérií zvýhodňujících kognitivně-behaviorální terapie na „léčebné postupy empiricky podpořené“. Důraz na to, aby byl terapeutický postup podložen manuálem a poměrně úzce vymezenou úrovní výzkumných výsledků, zůstává. (Sommers-Flanagan, 2015, s. 98) Není divu, že Eells (2013) obhajuje proti diktátu EST svoje „pojetí případu podložené důkazy“, které jako formu klinikovy odbornosti považuje pro praxi založenou na důkazech v psychologii za ústřední.

Účelem praxe podložené důkazy v psychologii je „posílit psychologickou praxi a veřejné zdraví používáním empiricky podpořených zásad pro psychologické posuzování, pojímání (formulaci) případu, terapeutický vztah a intervenci“ (Levant /Ed./, 2005, s. 5). Psychologie (ve zdravotnictví) pravděpodobně nemůže paradigmaticky zaostávat za medicínou.

2. 1 Vztah založený na důkazech

Psychologie – byť v rámci zdravotnictví – se od medicíny liší. Obvykle na ní nezáleží život a smrt, zato spočívá na vztahu natolik, že i „profesionální chování psychologa musí být posuzováno v rámci jeho odborné role, charakterizované profesionálním vztahem“ (Lindsay, Koene et al., 2010, s. 69). Přístup založený na důkazech by mohl být neúplný a zavádějící, kdyby opomíjel to, co „veškeré poradenské a psychoterapeutické přístupy pohání a vede“ (Sommers-Flanagan, 2015, s. 98), tedy vztah. Z toho důvodu byla v rámci Americké psychologické společnosti ustavena v r. 2009 již druhá pracovní skupina (přemosťující sekci klinické psychologie a sekci psychoterapeutickou) pro zkoumání terapeutického vztahu podloženého důkazy. Kromě závěrečné zprávy (Norcross /Chair/, 2011) uveřejnila kolektivní monografii pod vedením J. Norcrosse (2011), která na základě výzkumných metaanalýz uvádí jednotlivé prvky funkčního terapeutického snahu a jednotlivé metody, jak vztah přizpůsobit konkrétnímu pacientovi. Ukazuje se, že terapeutický vztah má srovnatelný podíl na úspěchu terapie jako zvolená léčebná metoda i jako terapeut (12%-8%-7%, viz Norcross, Lambert, 2011, s. 13) a některé jeho projevy (spojenectví v individuální, dětské a párové/rodinné terapii, kohezi ve skupinové terapii, empatii a úsilí o pacientovu odezvu) lze považovat za prokazatelně efektivní.

2. 2 Pojetí vztahu v psychologii: nic jednoznačného

Co vlastně „důraz na vztah“ v psychologii a pro psychologii znamená? Jde o kouzlení s příznaky v rámci přenosové neurózy? Nebo o to, že dobře spolupracovat mohou lidé, kteří si věří? Jaká jsou naše přesvědčení související se vztahem? Psychologie se vyvíjí i v pohledu na vývoj vztahu, což nutně neznamená, že se v pojímání vztahu vědomě vyvíjejí i jednotliví praktičtí psychologové. Thomä a Kächele (1993, s. 45) popisují dvě vlivné psychoanalytické konstrukce kojenců, neboť „je přece znepokojující, že stejnou empaticky introspektivní metodou – Kohut zdůrazňuje svou blízkost v tomto směru s Kleinovou – se dochází k docela různým rekonstrukcím raného dětství.“ Posledních čtyřicet let psychologie zabývající se vztahem (od klasiků, jako jsou D. Winnicott, D. Stern, J. Bowlby, až k současným teoriím) mě vede k přijetí představy vztahově nadaného kojence, jehož mozek je bezpochyby sociální a který si (nejméně) od narození v emočním vylaďování s blízkými lidmi aktivně vytváří svůj obraz světa. Z takového kojence vyroste psycholog i jeho klient/pacient (viz teorii mysli např. v Barrettová, Dunbar a Lycett, 2007, teorii intersubjektivity např. v Loots a Deviséová, 2003, či obé v Thorová, 2015). Teorie intersubjektivity aplikovaná do psychologického pomáhání radikálně mění pohled na psycho/pato/logickou diagnostiku i na pomáhající proces: „To, co je z intersubjektivní perspektivy diagnostikováno, není odtrženě nazíraná psychická organizace pacienta, nýbrž fungování celého terapeutického systému.“ (Stolorow, Atwood, (1996, p. 182-183) „Samotné utváření terapeutického (a supervizního) procesu se odvozuje z nevysvětlitelně propletené směsice subjektivního reagování jeho účastníků na reakci toho druhého.“ (J. Dunn ve Falenderová a Shafranske, 2004, s. 84) Norcross a spol. (viz Norcross, Lambert, 2011, s. 5) považují tři postupy (získávání klientovy odezvy v reálném čase, opravy trhlin ve spojenectví a zvládání protipřenosu) za vrostlé do interpersonální povahy vztahu. Kazantzis et al. (2015, s. 426) namítají, že se tato chování překrývají s jinými: „Získávání odezvy od klientů se obecně považuje za jádro spolupracujícího chování, ale může také usnadňovat spojenectví nebo samozřejmě i jiné prvky terapeutického vztahu vázané na konkrétní postup“. Je vidět, jak pojetí vztahu založené na protipřenosu sugeruje větší odlišnost mezi praktikem a pacientem než pojetí vztahu založené na intersubjektivitě. Tschacher, Haken, Kyselová (2015) upozorňují, že spojenectví se obvykle zkoumá dvojím způsobem: z pozice první osoby („já“) jako něco, co je zažíváno členy vztahu např. na osách lásky/přijetí a moci/vlivu, nebo pozorováno jako chování objektivizujícím pohledem třetí osoby („oni“). Sami rozvíjejí pozici společného, vyjednávaného a měnícího se fázového prostoru, který je utvářen jednotlivými self jeho účastníků. Self se vyznačuje snahou o svébytnou existenci (odlišit se) a zároveň se otevírá druhým (zapojit se). Odlišení a zapojení tvoří též nezávislé souřadnice fázového prostoru a lze jimi vyznačit pohyb po něm včetně proměňující se energie. Autoři se domnívají, že „psychoterapeutická intervence (jako proces učení, který působí na pacientovo self) je na všech úrovních společenský projekt – ten ,nejspolečnější‘ ze všech společných faktorů psychoterapie je společenské spojenectví mezi terapeutem a pacientem“ (s. 6). Toto pojetí připomíná Lewinovu teorii pole a Adlerova jedince ve společnosti a radikálně zastává pozici intersubjektivity, aniž se o čemkoli z toho zmiňuje. 3 Vývoj praxe založené na důkazech I v psychologii se praxe podložená důkazy šíří jako hnutí, poznatků o intervencích přibývá spolu se seznamy, které je třídí na postupy s „prokazatelným účinkem“, „pravděpodobným účinkem“ a postupy „slibné, avšak nedostatečně výzkumně podložené“ nebo na oblasti s „nízkou či vysokou kvalitou důkazů“. Vznikají také pochybnosti: například zda zaměření na intervence je totéž jako zaměření na pacienta. 3. 1 Přístupy k přístupu podloženému důkazy Využití EBP se vyvíjí a zpřesňuje. Lze toho dosahovat několika způsoby:

Třídit a ověřovat kvalitu důkazů a propojovat je s váhou klinických doporučení – například pomocí přístupu a systému GRADE, jehož autoři předpokládají, že zaneprázdnění klinici (a také zaneprázdnění pacienti a tvůrci zdravotní politiky) potřebují „stručné, průhledné a snadno stravitelné“ přehledy důkazů (Guyatt, Oxman et al., 2008, s. 998) a navrhují formu pro doporučené postupy podložené důkazy (měly by obsahovat jasnou otázku; a poté přehled o závažnosti uváděných důkazů včetně zohlednění kontextu a výzkumného designu a faktorů, které oslabují či zesilují průkaznost důkazů, a včetně vztahu důkazů k rozhodujícímu výsledku). Systém GRADE používá IOM (2015) stejně jako britský Institut pro zdraví a vynikající péči (www.nice.org.uk), který se zaměřuje na vydávání národních doporučených postupů ve snaze zlepšit zdravotní a sociální péči.
Vytvářet seznamy postupů spolu s důkazy: např. agentura pro Řízení služeb v oblasti zneužívání návykových látek a duševního zdraví Ministerstva zdraví Spojených států amerických provozuje Národní registr programů a postupů založených na důkazech (http://www.samhsa.gov/nrepp). Tato online databáze má „pomáhat veřejnosti dozvídat se více o intervencích, které jsou založeny na důkazech a připraveny k realizaci“. U každé psychoedukativní, nácvikové, psychoterapeutické atd. intervence (v prosinci 2015 jich na seznamu bylo 384) jsou uvedeny mj. informace o výzkumech, které přinášejí důkazy pro účelnost postupu (včetně použité výzkumné metodologie a posouzení kvality výzkumů).
Usilovat o zavedení změny – překonávat odpor vůči změně a zavádět do praxe postupy podložené důkazy (viz Galloová, Barlow, 2012) anebo usilovat o to, aby se praxe zbavila rozporných a neověřených zdravotnických postupů (Prasad, Ioannidis, 2014). Metodologické postupy pro tvorbu zpráv o evaluační studii ve vztahu k EBM přinášejí do českého prostředí např. Hendl a Feberová (2014).
Nahlížet kontakt s pacientem z pozice podložené důkazy: Psychoterapeutická sekce Americké psychologické asociace se takto zaměřuje na jednotlivé části pomáhajícího procesu (psychologické posouzení, pojímání /formulace případu, vztah a intervence). Zjišťuje například, že pojímání případu vychází zatím spíše z teorie než z důkazů. (Eells, 2011)
Kritizovat přístup „podložený důkazy“ nebo některé jeho projevy (viz např. Námitky proti konceptu EBM v Hendl, Feberová, 2014, s. 43) či jeho použití v některých souvislostech. Důrazem na vztah se psychologické pomáhání blíží spíše komplementárním a alternativním přístupům než biomedicíně. Podle Borgersonové (2005, s. 512) má svět alternativní medicíny tři možnosti: nadále se přizpůsobovat požadavku neodpovídajících důkazů, nebo jasně označit rozdíly a požadovat zvláštní postupy při ověřování efektivnosti léčby, či standard medicíny založené na důkazech problematizovat a přehodnotit – už proto, že randomizované výzkumné uspořádání bylo do klinické medicíny převzato ze zemědělských výzkumů, mělo tudíž odpovídat na jiné otázky, než klade individualizovaná léčba jednotlivých pacientů.
Obrátit přístup a zabývat se též důkazy založenými na praxi. Tento důraz posledních let znamená např. „integrovat jak individuální klinickou odbornost, tak garantovanou úroveň služby s nejlépe dosažitelnými důkazy odvozenými z pečlivé výzkumné činnosti prováděné v běžném klinickém uspořádání“ (Barkham et al., cit. ve Fosterová, 2015, s. 39).

3. 2 Napětí mezi uměním (vztahu) a (zdravo)vědou

Napětí mezi (neuro)vědou a uměním (či filozofií) psychologii provází od počátku její novodobé existence a do značné míry ji utváří. Hunt (2000, orig. 1993) se zmiňuje o tříštění psychologie, která bude jednou považována za pouhou „přechodnou etapu ve vývoji behaviorálních věd“ (s. 606) a kromě různých pojetí vědeckosti je oslabována též rozkolem mezi akademickými vědci a klinickými praktiky. O „válkách kultur“ v psychoterapii, které staví proti sobě víru v léčebné metody oproti víře v léčebné vztahy, se zmiňují o dvacet let později též Norcross a Lambert (2011, s. 3) a zdůrazňují, že léčebné metody jsou vztahovými počiny. Sommers-Flanagan (2015, s. 99) doplňuje: vztahové počiny jsou léčebnými metodami. Ilustrace k těmto válkám bychom v Čechách dohledali snadno a mohli přidat i rozkol další – mezi klinickými psychology a neklinickými praktiky. Klinický psycholog je považován za zdravotníka a zodpovědný výkon jeho profese včetně zácviku detailně upravují zákony. Nemůže se distancovat od vývoje medicíny ani od posunu praxe, která už není poskytována „podle zákona umění“ (lege artis), nýbrž se opírá o „náležitou odbornou úroveň“. Zařadit se do zdravotnictví znamená přiklonit se k praxi podložené důkazy, a zároveň vědět, že „empirické vyhodnocení Cochranovy databáze systematických přehledů ukázalo, že existující důkazy nebyly schopny podpořit nebo vyvrátit 49 % intervencí a že 48 % doporučení Americké kardiologické akademie bylo podpořeno pouze názorem expertů“ (Prasad, Ioannidis, 2014, s. 2). Medicína je na cestě a spolu s ní (klinická) psychologie. Její ústřední zastávkou je společné rozhodování kliniků a jejich pacientů/klientů. 4 Sdílené rozhodování v souvislostech praxe podložené důkazy (v psychologii) Společné rozhodování praktika a pacienta o nejlepší péči pro tohoto pacienta je středobodem praxe podložené důkazy (čtvrtý krok z postupu EBP) a můžeme si ho představit jako rázný střih: Do této chvíle mohl praktik sedět u počítače, klást si otázky a odpovědi na ně porovnávat v celosvětových databázích se svou klinickou zkušeností. Teď ale má důkazy a expertizu integrovat s pacientovými hodnotami a jeho charakteristikami, což je natolik zásadní pro obě strany, že například povinností supervizora je pomáhat supervidovanému s „nevyhnutelnými napětími mezi osobními a odbornými hodnotami při poskytování kompetentní péče“ (American Psychological Associaton, 2015, s. 37). Ocitáme se v poznatkově nabitém poli rozhodování a rozmanitosti a na praktické křižovatce kontraktování, to znamená v nových tématech, která přesahují možnosti tohoto článku. Lze jen říct, že střih je natolik prudký, až děj ztrácí souvislost, a já musela hledat, kam se v psychologické praxi založené na důkazech rozhodování s ohledem na pacientovy hodnoty podělo. V logice EBP by společné rozhodování mělo nasednout na formulaci případu, neboť z ní vychází plánování postupu (Timuľák, 2006). Po formulaci případu EBPP uvádí „vztah“ a Timuľák (2006) terapeutické spojenectví, které podle Bordina sestává ze společné dohody o cílech terapie a způsobu práce a z „nespecifického afektivního pouta“ (tamtéž, s. 54). Můžeme předpokládat, že pacientovy hodnoty jsou obsaženy v dohodnutých cílech. Explicitně nacházím hodnotová témata až v názvech kapitol u metod, které navrhují Norcross a spol. (2011) pro přizpůsobení terapie pacientovi (např. preference, coping, kultura, náboženství a spiritualita). Na webu projektu „Behaviorální praxe podložená důkazy“ (http://www.ebbp.org), který společné rozhodování zdůrazňuje (viz obr. 1), jsem hodnoty našla v prezentaci klinického psychologa Davida DiLillo: psycholog, který chce zacházet s pacientovými hodnotami, by měl pojímat terapii jako společné úsilí, znát specifické skupiny, a měl by pacientovy preference a hodnoty jak zjišťovat, tak na ně umět reagovat.

4. 1 Společné rozhodování ve společenských souvislostech

Výsek ze světa společného rozhodování ukazuje obrázek 1. Můžeme si ho přeložit také tak, že oba – pacient i praktik – jsou ovlivňováni vědeckými poznatky, které ožívají v daném organizačním kontextu a v situaci konkrétního klienta s jeho charakteristikami, potřebami a hodnotami. Praktikovy hodnoty jsou přítomny rovněž – v podobě hodnot profesionálních, které jsou garantovány organizací prostřednictvím zaručené úrovně služby, neboť „důkazy efektivity na základě výzkumů nestačí – je třeba, aby intervence dávala smysl v rámci souvislostí a organizace a u dané cílové skupiny“ (http://www.cebi.ox.ac.uk/for-practitioners/how-to-use-evidence.html; staženo 3-3-2015). Praktik je při rozhodování zasazen do organizace a opřen o to, co se v ní běžně dělá pro danou „cílovou skupinu“: ocitáme se v důkazech založených na praxi. Obě strany – pacient a praktik – se mají dohodnout na nejlepším možném postupu pro pacienta, postupu lepším než placebo a jiné možnosti včetně alternativy nedělat nic. To nemusí být snadné. Je třeba vyjednávat s očekáváními na obou stranách a společenskými náladami.

Zvolme jednoduchý případ z oblasti medicíny. Problém trvalé nadbytečné léčby antibiotiky je znám dlouho. Nově se ukazuje, že antibiotika ničením střevních bakterií, které „vyrábějí“ serotonin, mohou spolupůsobit ADHD a autismus u dětí (Honzák, 2015). Akční plán Národního antibiotického programu pro období 2011–2013 Ministerstva zdravotnictví ČR uvádí důvody, které vedou k nadužívání antibiotik v primární péči, např.: nátlak pacienta případně rodičů, obava ze ztráty klientely; široká a neomezená dostupnost antibiotik; potřeba použít „moderní a zaručeně účinný lék“; společenské a kulturní tradice; marketingové kampaně a reklama farmaceutických firem. (www.mzcr.cz/Verejne/obsah/akcni-plan-nap.)

V důvodech pro nadužívání antibiotik na straně lékaře najdeme též „obavy z komplikací, snahu ,neudělat chybu´“. Zdá se, že je výhodné zahrnout pokus a omyl („chybu“) do rozhodovacích procesů: „Formulace případu by měly hledat jak potvrzující, tak nepotvrzující důkazy a měly by být v průběhu léčby revidovány. Pokud se ukáže, že léčba nepostupuje, měla by být zvážena alternativní pojetí.“ (Eells, 2011, s. 17-18) Pracovní spojenectví, které počítá s chybovostí, revizí, vývojem, pravděpodobně předpokládá partnerství nebo aspoň vyjasnění společného úkolu včetně zodpovědností.

4. 2 Sdílené rozhodování vání jako vzájemná podpora

Rozhodování při volbě léčby představuje paradox autonomie pacienta v situaci jeho závislosti na vědomostech, dovednostech a morálních kvalitách zdravotníků. Zdravotník na tom není o mnoho lépe: má autonomii a kompetence, a závisí na hodnotách pacienta. Sdílené rozhodování je „metoda, která vede pacienty, rodiny a praktické lékaře hodnověrným procesem, jehož prostřednictvím jsou pacientovy hodnoty, priority a cíle zahrnovány do diskusí o rizicích a přínosech léčebných možností“ (O´Connorová, Bennett, et al. v Mitchell, Trangle et al., 2013, s. 42). Zásadní pro tento proces spolupráce, jak uvádí IOM (2015, s. 136), je „podporovat klienty, aby otevřeně vyjadřovali svoje preference ohledně služby“. Jak toho ale dosáhnout? Sandman a Munthe (v Sandman et al., 2012) rozčlenili podoby sdíleného rozhodování na devět podskupin od nejvíce paternalistického přes autonomní k nejvíce partnerskému (na jednom pólu uvádějí „pacientem přijatý paternalismus“, na druhém „sdílené rozhodnutí na základě společné racionální rozvahy“). Pacient může lékařův paternalismus chtít nebo přijmout; praktik na sebe s paternalismem bere zodpovědnost, že na sledování pacientova nejlepšího zájmu zůstává sám.

Východiskem pro spolupráci a sdílené rozhodování může být vědomí, že zúčastněné strany pomáhání mají společnou vizi, kterou je pomoc. Penner, Gaertner, Dovidio et al. (2013) ve snaze zlepšit adherenci k léčbě v rasově nesourodých párech lékař–pacient využili teorii společné identity. Výsledkem bylo zlepšení a také desatero pro praktika i pacienta (s. 1145 - „1. Uvědomte si, že jste tým. Oba zodpovídáte za to, co se dnes odehraje“ atd.), které kromě připomínek zodpovědnosti sestává z komunikačního návodu pro obě strany: „Ptejte se a ověřujte, že si rozumíte.“

Posun ke sdílenému rozhodování nastává pravděpodobně společenským pohybem spíše než průkazností výzkumných výsledků. Pro dlouhodobé účinky sdíleného rozhodování chybějí kvalitní vědecké důkazy (Mitchell, Trangle et al., 2013); zároveň důkazy ukazují, že „pacienti z oblasti duševního zdraví se chtějí účastnit na rozhodování o zdravotní péči a být více informováni o své nemoci a o možných léčebných postupech“ (s. 42). Sociální mozky praktika a pacienta jsou zvyklé se při rozhodování opírat – o informace či druhé lidi. IOM (2015, s. 136) provazuje sdílené rozhodování s počítačovou podporou obou stran: klinikovi počítač nabízí doporučené postupy a klientovi pomáhá vyjádřit, čemu dává v léčbě přednost, a vede ho k informovanému rozhodování. Ve stejném historickém čase se v našem občanském zákoníku objevuje nápomoc při rozhodování (§ 45 zákona č. 89/2012 Sb.) na podporu člověka, „kterému duševní postižení působí potíže při rozhodování, aby mohla být zachována plná svéprávnost a nemusel být ustanovován opatrovník.“ (Čebišová a kol., 2013, s. 19) 5 Závěry: Co z toho plyne pro psychologa v praxi Shrnu teď zkusmo, co z praxe podložené důkazy a z důkazů podložených praxí vyplývá pro psychologické pomáhání a jeho účelnost v péči o konkrétního klienta (i když je klientem např. rodina):

Představ se, ptej se a řekni, jak rozumíš pacientovi, včetně toho, z jakého postupu by mohl mít prospěch.

Pacient se setkává s psychologem, který by ho měl na základě otázek (či jiných vyšetřovacích metod), vlastní odborné zkušenosti a garantované úrovně služby seznámit s tím, jak mu rozumí, a „indikovat optimální léčbu“ (Grawe v Timuľák, 2006, s. 53; viz též §31, odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Psycholog může tuto expertizu, které je pacient „podrobován“, vybalancovat k partnerství například tím, že se představí: kdo je, o co (o jakou teorii v jakém /organizačním/ kontextu) se opírá, čemu věří a proč, jaké má limity. Do hry přece vstupují i jeho hodnoty, preference a charakteristiky, a pacient si o něm něco myslí podobně, jako je tomu naopak. Privátní psychologové svoje přesvědčení mnohdy formulují na webových stránkách. Psychologové v organizacích mohou spoléhat na to, že hodnotový kontext je vyjádřen posláním organizace, pro niž pracují. Někteří z nás vytvářejí pracovní „vizitky“, kde kromě popisu své odbornosti a zkušeností vyjadřujeme vlastní hodnoty a přesvědčení včetně osobního stylu práce. Zdá se, že je třeba, aby si psycholog uvědomil přinejmenším přesvědčení antropologická (jak pojímá člověka a jeho vývoj včetně představy o tom, čím je motivováno self) a vztahová (jak rozumí vzájemnému vztahu – zastává pozice intersubjektivity nebo předpokládá oddělenost světa svého a světa pacientova?; vidí pracovní spojenectví jako synonymum pro vztah v pomáhající profesi nebo jenom jeho zlomek?). Kulturně kompetentní (zdravotnický) pracovník by měl navíc zvědomovat svoje přesvědčení o vztahu mysli a těla, o pomáhajícím chování a léčení, o společenství, o duševních onemocněních a jejich příčinách a o spiritualitě. (Tingová, 2012)

Uznej nejistotu a převáděj ji do zodpověditelných otázek; pátrej po důkazech a kriticky je posuzuj, buď metodologicky gramotnou autoritou; řekni, jak pojímáš případ, a navrhni cíle.

Psycholog a pacient spolupracují a psycholog tak získává informace pro „systematickou, plánovitou a jasnou“ formulaci případu (Eells, 2011, s. 18), která má vyjadřovat jeho hypotetizování o struktuře a dynamice pacientových obtíží s ohledem na to, v jakém (sociálním) prostředí pacient žije a jaké chronické a akutní stresory na něj působí v kontextu jeho kultury, genderu a vývoje (viz DSM-5). Formulace případu má držet teoreticky pohromadě, leč vycházet z důkazů, nejen z teorie.

Spolu s pacientem se rozhoduj, co dál, a použij přitom zkušenost i výzkumné výsledky; oba se ptejte

Pro některé může být hledání důkazů motivováno obavami, aby bez znalosti o výsledcích různých terapeutických možností neposkytovali (podle označování EBP) služby „zbytečné, neprokázané, či dokonce poškozující“, zatímco jiným se zde vyjevuje ostrůvek svobody, kde mohou opustit i přesvědčení vlastní organizace, rozhlédnout se po světě a díky otazníkům nad nejlepší péčí pro daného pacienta se rozvíjet a učit včetně zvažování možnosti neudělat nic. Připomínám (viz Úvod), že praxe podložená důkazy začínala vírou (že jsme „schopni si osvojit dovednosti, jak nezávisle posoudit důkazy a vyhodnotit důvěryhodnost názorů nabízených experty“), nikoli bázní. Praktik se vybavuje metodologicky, aby mohl diskutovat s důkazy a experty, a komunikačně/vztahově, aby mohl diskutovat o důkazech s pacienty.

Spolu s pacientem hlídej výsledky a ptej se na odezvu

V postupu EBP se v tomto bodě máme vrátit do systému a organizačních pravidel neboli k dohodnuté úrovni služby. Pokud jsme soukromí psychologové, můžeme zůstat u pacienta, aniž by pro naši spokojenost s výsledkem měla pacientova spokojenost stačit. 6 Diskuse: co z toho plyne pro nadhled Některé terapeutické přístupy se důkazy tradičně nezabývají (IOM, 2015, s. 69) a dokazují tak, že téměř každá teorie může představovat oporu pro přesvědčivého praktika, aniž nutně musí být správná. Odborníci, kteří EBP berou vážně, se naopak vyrovnávají s tím, že důkazy přibývají (a mění se) s rychlostí, která odpovídá prostředí stálých a rozhodujících změn. Povaha vztahu mezi teoretickou uceleností přístupu a teoreticky různorodými, leč důkazy podloženými intervencemi, je v tuto chvíli nejasná. Výsledně se můžeme ptát, co zaručí integritu praktické psychologie a praktického psychologa v prostředí rozhodujících změn s důrazem na autonomii a partnerství a v nárocích na to, aby oborem a odborníkem garantovaná pomoc byla účelná, to znamená, aby vedla ke kýženým výsledkům? Z textu prozatím vyplynuly tři kompetence, jimiž by současný pomáhající profesionál měl být vybaven pro zvládání praxe podložené důkazy:

Kulturní kompetence / kompetence pro rozmanitost (American Psychological Associaton, 2015), která mj. znamená, že odborník by měl teoretický přístup přizpůsobit svým klientům (Sommers-Flanagan, 2015, s. 99); neměl by předpokládat shodu mezi hodnotami svými a svého protějšku, a měl by nahlížet vlastní stereotypy a pěstovat zvídavost.
Kompetence pro spolupráci, která znamená pojmout terapii či poradenství jako společné úsilí pro dosažení vize, v jehož rámci stojí za to se ptát, sdílet (zodpovědnosti i nezdary) a vyjednávat.
Kompetence kriticky reflektovat znamená například, že rozumíme dobovým, kulturním, odborným, osobním (postojovým) a metodologickým souvislostem, v nichž se dané výsledky objevily. To, co víme, je důležité; možná důležitější je si uvědomovat, jak to víme, ať už jde o vlivy vlastního předporozumění zjišťované sebereflexí nebo vlivy měnícího se prostředí zjišťované společenskou a metodologickou reflexí.

„V pokrocích EBM hrály ohromnou roli technologie. /…/ Také internet umožnil neuvěřitelný přístup k velkému objemu údajů a informací. Jenže s takovým množstvím ,nefiltrovaných’ dat musíme být opatrní. Historie nám jasně ukázala, že důkazy a údaje se do praxe založené na důkazech neproměňují bezprostředně.“ (Claridge, Fabian, 2005, s. 552)

K pravidlům kritické reflexe patří i sama kapitola Diskuse. Chtěla bych v ní upozornit, že:

Za povšimnutí v EBP stojí i to, co důkazy podloženo není. Na grafu Celkový rozptyl výsledků psychoterapie, které lze připsat terapeutickým faktorům (Norcross, Lambert, 2011, s. 13) zabírá největší plochu (40 %) rozptyl nevysvětlený (metodou, pacientem, terapeutem a jejich vztahem).

V doporučeních pro léčbu dospělých s depresí v primární péči se uvádí „vysoká kvalita důkazů a důrazné doporučení“ pro přístup spolupracující péče odborníků; pro psaný plán léčby dohodnutý společně s pacientem a jeho rodinou (podobně i pro další kroky spolupráce s pacientem) najdeme označení „nízká kvalita důkazů a důrazné doporučení“. (Mitchell, Trangle et al., 2013, s. 38) Lze předpokládat, že do hry vstupují jiné faktory než vědecké důkazy – např. společenská žádoucnost.

V textu se ukázaly otázky, které v současné (české) psychologické praxi volají po vyjasnění: například, jak se odlišnosti mezi psychologickou praxí v organizaci a „na volné noze“ odrážejí v hodnotách profese a jejím výkonu; jaká je povaha propojení mezi politikou a vědou a psychologickou praxí (samo řízení kvality včetně EBP se považuje za projev neoliberalismu); jak se různá pojímání vztahu odrazí při kontraktování s konkrétními klienty (Koho považuje praktik za autoritu? Počítá s tím, že jeho klient ví možná lépe než on, co to znamená, když terapie je uznána NICE, a když uznána není? atp.).
Za nejasnou lze pokládat i tak zásadní věc, jakou je zkoumání důkazů vázané na prvky, nikoli na celek. IOM (2015), ač volí cestu prvků, doporučuje nejprve vytvořit společnou terminologii pro popis prvků psychosociálních intervencí a poté zkoumat i význam toho, v jakém pořadí jdou za sebou, jak jsou dávkovány, čím jsou zprostředkovány a jaké jsou mechanismy jejich působení.

Jev rozložený na prvky se snáze zkoumá, (někdy) hůře vnímá a někdy neodpovídá realitě. „Vztah“, jehož význam v psychologii zdůrazňujeme, je složený celostní jev, a jeho dělení na prvky přináší nejistoty: „Jaké vztahové chování zahrnout pod nadpis ,terapeutický vztah‘ a jaké už ne, nás trýznilo stejně, jako to trýzní celý obor.“ (Norcross, Lambert, 2011, s. 5) Celek/systém je přitom víc než součet částí, jak zní základní poučky našeho oboru, ať ve verzi stoleté (Gestalt) či padesátileté (systém).

Námitky proti „evidence based“ mohou odrážet individuální nechuť ke změně stejně jako zkušeností podložené obavy z moci systémů. I z jiných oblastí řízení kvality můžeme usuzovat, že systém EBP může být dobrým sluhou a špatným pánem, a že certifikace slouží jako ochrana pro stranu pacientů i jako příležitost k výdělku pro stranu certifikátorů. Standardy a doporučené postupy praxi natolik usnadňují, že odborník musí svou schopnost kriticky myslet aktivně pěstovat, aby např. mohl vědomě a dojednaně postupovat nestandardně.

Při ohledávání světa založeného na důkazech jsme sledovali projevy společenského pohybu: např. proměnu autority ve směru k partnerství a důrazy na řízení kvality ve smyslu důkazů účelnosti i ve smyslu hodnotovém. Světy pacientů a praktiků se setkávají v situačně vymezených a proměnlivých rolích. Můžeme si představit, že ani jedna strana (nebo obě nebo jen jedna) z tohoto setkání věří ve vědu a v její důkazy. Svoje víry ale obě strany vylaďují – ve zdravotnických a sociálních systémech i s ohledem na to, že jejich setkání platí strana třetí. Vliv zastávaných přesvědčení a hodnot (nejen na straně pacienta!) považuji v současnosti za zásadní. Řada odborných polemik „nebyla – nebo alespoň ne především – vyřešena vědeckým objevem či odhalením, nýbrž spíše politickým aktivismem a mimovědeckými činiteli“ (Schwartzová, 1998, s. 357). Víra ve vědu je také (jen) víra. Na neochotu některých „věřit výsledkům, které podrývají jejich světový názor, ať je síla vědy jakákoli“ (Prasad, Ioannidis, 2014, p. 3) narážejí ideologové EBP. Když však jeden z nich (EElls, 2013) obhajuje svoje pojetí „formulace případu založené na důkazech“, hájí se především tím, že ho svoboda, pružnost a náročnost tohoto přístupu baví. Nabízí se otázka, o co se praktik může opřít ve světě, který je „podložený“ důkazy stejně jako hodnotami. Pole, kde se oba důrazy potkávají, najdeme snadno. Všelicos včetně vzdělávání je dnes též „competency based“, založené na kompetencích, což jsou (psychologovy) znalosti, dovednosti a hodnoty (postoje), které propojují teorii s praxí a znalosti s ctnostmi.

Střet zájmů, podjatost

Pohybuji se ve světě akademickém i ve světě pomáhající praxe a jsem přesvědčena, že bez sebe nemohou být. Dávám přednost kvalitativnímu výzkumu a více si všímám výzkumných výsledků, které podporují moje přesvědčení o spoluzávislosti v pomáhajících vztazích, o intersubjektivitě a o důležitosti hodnot. Obrázek 2: Rozhodování v behaviorální praxi podložené důkazy

Literatura

American Psychological Associaton (2015): Guidelines for Clinical Supervision in Health Service Psychology. American Psychologist, 70/ 1: 33–46.
Barrett, L., Dunbar, R., Lycett, J. (2007): Evoluční psychologie člověka. Praha: Portál.
Bartos, S. E., Banks, A. P. (2015): How do students learn critical thinking? Challenging the osmosis model. History & Philosophy of Psychology, 16/1: 36-40.
Baštecká, B. (2015): Kvalita péče a služeb a její měření: výsledky a procesy. V: Baštecká, B., Mach, J. a kol.: Klinická psychologie. S. 281-290. Praha: Portál.
Borgerson, K. (2005): Evidence-based Alternative Medicine? Perspectives in Biology and Medicine, 48/4: 502–515.
Callahan, D. (Ed.) (1996). The goals of medicine: setting new priorities. Hastings Center Report, 26: S1-S28.
Claridge, J. A., Fabian, T. C. (2005): History and Development of Evidence-based Medicine. World Journal of Surgery, 29: 547–553.
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2001): Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C.: National Academy Press.
Coverdale, J. (2007): Virtues-Based Advice for Beginning Medical Students. Academic Psychiatry, 31/5: 354–357.
CSDH (2008): Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.
Čebišová, R., Chábová, R., Johnová, M., Kořínková, D., Škopová, V. (2013): Dobrá praxe opatrovnictví a poskytování podpory při právních úkonech a při rozhodování. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky.
DSM-5 - Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (2015): 1. české vydání, Praha: Hogrefe – Testcentrum.
Eells, T. D. (2011): What Is an Evidence-Based Psychotherapy Case Formulation? Psychotherapy. Bulletin of 29th Division of the APA, 46/2: 17-21.
Eells, T. D. (2013): In Support of Evidence-Based Case Formulation in Psychotherapy (From the Perspective of a Clinician). Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 9: 457-467.
Foster, E. (2015): Rivals or roommates? The relationship between evidence-based practice and practice-based evidence in studies of Anorexia Nervosa. Counselling Psychology Review, 30/4: 34-42.
Gallo, K. P., Barlow, D. H. (2012): Factors Involved in Clinician Adoption and Nonadoption of Evidence-Based Interventions in Mental Health. Clinical Psychology: Science and Practice, 19/1: 93–106.
Guyatt, G. H. (Chair) (1992): Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 268/17: 2420–5.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Kunz, R., Vist, G. E., Falck-Ytter, Y., Schünemann, H. J. (2008): What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 336/7651: 995–998.
Hendl, J. Feberová, J. (2014): Medicína založená na evidenci (EBM) a zdravotnická informatika. MEDSOFT: sborník příspěvků. S. 41–54. Dostupné na: http://www.creativeconnections.cz/medsoft/2014/Medsoft_2014_Hendl.pdf.
Honzák, R. (2011): Jak se dívat na psychosomatickou medicínu. Vnitřní lékařství, 57/11: 903-907.
Honzák, R. (2015): Jak vidím psychosomatiku aneb PF 2016. Editorial. Psychosom, 13/1: 4.
Hunt, M. (2000): Dějiny psychologie. Praha: Portál.
IOM (Institute of Medicine) (2015): Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: A framework for establishing evidence based standards. Washington, DC: The National Academies Press.
Kahneman, D. (2012): Myšlení, rychlé a pomalé. Brno: Jan Melvil.
Kazantzis, N., Cronin, T. J., Norton, P. J., Lai, J., Hofmann, S. G. (2015): Reservations about the Conclusions of the Interdivisional (APA Divisions 12 & 29) Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships: What Do We Know, What Don’t We Know? Journal of Clinical Psychology: In Session, 71/5: 423–427.
Kratochwill, T. R., Eaton Hoagwood, K., Kazak, A. E., Weisz, J. R., Hood, K., Vargas, L. A., Banez, G. A. (2012): Practice-Based Evidence for Children and Adolescent: Advancing the Research Agenda in Schools. School Psychology Review, 41/2: 215–235.
Levant, R. F. (Ed.) (2005): Report of the 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. American Psychological Association. Dostupné na: https://www.apa.org/practice/resources/evidence/evidence-based-report.pdf.
Lindsay, G., Koene, C., Oevreeide, H., Lang, F. (2010): Etika pro evropské psychology. Praha: Triton + Hogrefe – Testcentrum.
Loots, G., Devisé, I. (2003): An Intersubjective Developmental Perspective on Interactions Between Deaf and Hearing Mothers and Their Deaf Infants. American Annals of the Deaf, 148/4: 295–307.
Mitchell, J., Trangle, M., Degnan, B., Gabert, T., Haight, B., Kessler, D., Mack, N., Mallen, E., Novak, H., Rossmiller, D., Setterlund, L., Somers, K., Valentino, N., Vincent. S. (2013): Adult Depression in Primary Care. Institute for Clinical Systems Improvement. Dostupné na https://www.icsi.org/_asset/fnhdm3/Depr-Interactive0512b.pdf.
Norcross, J. C. (Chair) (2011): Conclusions and Recommendations of the Interdivisional (APA Divisions 12 & 29) Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships. Dostupné na: http://www.divisionofpsychotherapy.org; http://www.nrepp.samhsa.gov/Norcross.aspx.
Norcross, J. C., Lambert, M. J. (2011): Evidence-Based Therapy Relationships. Introduction to: Norcross, J. C. (Ed.): Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness. New York: Oxford University Press.
Penner, L. A., Gaertner, S., Dovidio, J. F., Hagiwara, N., Porcerelli, J., Markova, T., Albrecht, T. L. (2013). A Social Psychological Approach to Improving the Outcomes of Racially Discordant Medical Interactions. Journal of General Internal Medicine, 28/9: 1143-9.
Prasad, V., Ioannidis, J. P. A. (2014). Evidence-based de-implementation for contradicted, unproven, and aspiring healthcare practices. Implementation Science, 9/1: 1-5.
Sandman, L., Granger, B. B., Ekman, I., Munthe, C. (2012): Adherence, shared decision-making and patient autonomy. Medicine, Health Care and Philosophy, 15:115–127.
Schwartz, S. (1998): The role of values in the nature/nurture debate about psychiatric disorders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33: 356–362.
Sommers-Flanagan, J. (2015): Evidence-Based Relationship Practice: Enhancing Counselor Competence. Journal of Mental Health Counseling, 37/2: 95-108.
Stolorow, R. D., Atwood, G. E. (1996): The Intersubjective Perspective. Psychoanalytic Review, 83: 181–194.
Thomä, H., Kächele, H. (1993): Psychoanalytická praxe. Díl první: Teorie. Hradec Králové: Mach.
Thorová, K. (2015): Vývojová psychologie. Proměny lidské psychiky od početí po smrt. Praha: Portál.
Ting, R. S. K. (2012): The Worldviews of Healing Traditions in the East and West: Implications for Psychology of Religion. Pastoral Psychology, 61: 759–782.
Tschacher, W., Haken, H., Kyselo, M. (2015): Alliance: a common factor of psychotherapy modeled by structural theory. Frontiers in Psychology, 6/421: 1-11.
zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník

Použité a užitečné internetové zdroje

www.cebm.net www.cebi.ox.ac.uk http://www.ebbp.org www.nrepp.samhsa.gov http://iom.nationalacademies.org https://www.icsi.org https://www.nice.org.uk http://www.cochrane.org www.mzcr.cz

autorka

bastescka Bohumila Baštecká je klinická psycholožka a supervizorka. Učí na Evangelické teologické fakultě Univerzity Karlovy, zabývá se neštěstími a hodnotovým poradenstvím. Ráda spolupracuje v týmech. Kontakt: bastecka@etf.cuni.cz. Do redakce přišlo: 17. 7. 2016 Zařazeno do tisku po recenzi 28. 8. 2016 Můžeme se setkat s tvarem „praxe podložená důkazy“ (např. Honzák, 2011) nebo „medicína založená na evidenci“ (Hendl, Feberová, 2014). Kvantitativní metoda rozboru a porovnání několika výzkumných prací standardizací jejich výsledků. Sousloví „náležitá odborná úroveň“ nahradilo pojem „lege artis“, který byl obsažen v § 11 odstavci 1. zákona o péči o zdraví lidu (č. 20/1966 Sb.). EST – Empirically Supported Treatment EBCF – Evidence-Based Case Formulation V předmluvě Norcross upozorňuje, že „v souladu se současným vývojem k novější terminologii“ nahradili původně užívané sousloví „(terapeutické) vztahy empiricky podpořené“ souslovím „psychoterapeutické vztahy podložené důkazy“. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations - Jak odstupňovat doporučení, posouzení, vývoj a hodnocení NICE – National Institute for Health and Care Excellence SAMHSA - Substance Abuse and Mental Health Services Administration NREPP - National Registry of Evidence-based Programs and Practices Skotský lékař Archibald Cochrane obhajoval zavedení randomizovaných kontrolovaných studií ve snaze zvýšit účelnost a účinnost medicíny. „Cochrane“ dnes představuje nezávislou mezinárodní výzkumnou síť a autoritu v oblasti vědeckých důkazů, jejímž posláním je „vytvářet vysoce kvalitní, relevantní a dostupné systematické přehledy a další propojené výzkumné důkazy, a tím podporovat na důkazech založené informované zdravotnické rozhodování“ (viz http://www.cochrane.org). Slova jako „cílová skupina, cíle, individuální plán“, a s nimi související „plánování zaměřené na člověka, personalizovaná péče“ atp. najdeme v kontextu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v jehož rámci rovněž pracují psychologové. Převzato ze Spring, B., Hitchcock, K. (2009): Evidence-based practice in psychology. V: Weiner, I. B., Craighead, W. E. (Eds.): Corsini’s Encyclopedia of Psychology. 4th ed. (pp. 603-607). New York: Wiley. Uvedeno na http://www.ebbp.org/ebbp.html; staženo 6-3-2015.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0

PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Vydání 3-4/ 2024