PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Psychosomatické vzdělávání, vyšetření a léčení: Psychosomatická klinika v Praze

Motivů pro sepsání různorodých zážitků z mé stáže a spolupráce s panem doktorem je více. Patří sem zájem o vzdělávání – o vzdělávání sebe, druhých i o vzdělávání společné v oblasti psychosomatiky. Domníváme se, že vzdělávání a léčení mají k sobě blízko, takže zabývat se vzděláváním a léčením dohromady je nasnadě. Pro mne bylo při nástupu na stáž na Psychosomatickou kliniku (PSK) koncem roku 2011 cílem zevrubněji zjistit, jaký způsob léčení používá lékařský a psychoterapeutický tým právě tam, protože jsem do té doby v rámci studia psychologie měla zkušenosti pouze z jiných, kratších a méně hutných stáží. Hned na začátku jsme s panem doktorem několikrát diskutovali o hranici mezi vstupním vyšetřením či konzultací a terapeutickým sezením – a o tom, do jaké míry je už první setkání naplněné terapeutickým potenciálem, zda vůbec je, mělo by být, smí být, a pokud ano, tak jak velkým. Pan doktor Chvála v e-mailové korespondenci z vlastní zkušenosti potvrdil, že může dojít k určitému navázání pacienta již při prvním sezení, a proto je výhodné, když může týž terapeut, který dělá příjem, s pacientem dál pracovat. Není to ale možné, pokud terapeut není schopen sám nebo po konzultaci s kolegou lékařem udělat spolehlivou somato-psychickou diferenciální diagnózu. Kamenem úrazu je zde to, že lékaři a psychologové nejsou vzděláváni společně a odpovědnost se tak tříští. Ovšem i přesto, že pacient nemůže zůstat u lékaře, který s ním udělá vstupní vyšetření, existují možnosti, jak spolehlivé předání informací a první zkušenosti s pacientem zajistit a dosahovat hlubší provázanosti v péči ku spokojenosti personálu i pacientů. I tím se budeme zabývat dále v textu, v části o zapojení týmu a možnostech spolupráce na pracovišti.

Spolupracující formát vstupního psychosomatického vyšetření: Zkušený psychosomatický chirurg & Začínající psycholožka

V průběhu společných vyšetření jsme vyšetřili několik desítek pacientů, odhadem kolem šedesáti v průběhu čtyř měsíců. Byl to tedy široký a pestrý soubor lidí. V rámci spolupráce při vstupních vyšetřeních jsem nejdříve tiše pozorovala, a pak jsme již dělali vyšetření ve dvojici. Velmi se mi líbil vstřícný přístup pana doktora a celkové nastavení vyšetření. Při příjmu sestra pacienty nejdříve požádá o vyplnění kratšího dotazníku například s otázkami: „Co Vás vedlo k tomu, že jste vyhledal/a pomoc na PSK?“, „Oč byste v léčbě usiloval/a?“. V ordinaci pak proběhne seznámení s lékařem (a tentokrát i se mnou a s mou rolí při vyšetření) a představení struktury vyšetření, tedy popis symptomů i důležitých životních událostí podle osvědčené metody časové osy. Hned ze začátku jsem nabyla dojmu, že lidé s psychosomatickým onemocněním jsou velmi citliví. Už proto, že se jejich problémy vlečou dlouho, sleduje je hodně lidí a léčba je doprovázena často mnohými neúspěchy. Trpělivost a shovívavost i jemné a neinvazivní, ovšem zároveň pevně strukturované doprovázení, jak jsem je mohla pozorovat v úvodním vyšetření, vyvolává dojem něčeho nového a na pacientech je znát, že na to zatím nejsou zvyklí. Poučena praxí spolupracujícího přístupu v psychoterapii podle Harlene Anderson (2009) a dalších významných představitelek a představitelů této postmoderní vlny oceňuji zájem o lidi a jejich příběhy, protože souhlasím s tím, že už naslouchání těmto příběhům, zvědavost a pozornost věnovaná pacientům, je léčivá. I když to někdy není tak jednoduché, jak by na první pohled mohlo vypadat. Od začátku se také vynořovala praktická otázka, jak tohle naslouchání a vnímání a zaznamenávání příběhu skloubit s návrhy na řešení a s nabídkou konkrétních léčebných postupů i s expertní lékařskou péčí o somatické symptomy, kterou pacienti často potřebují. Vyžaduje to šikovnost. Další moje obavy při společném vyšetření byly ještě „přízemnější“, ovšem v kontextu práce vedle zkušeného chirurga a psychosomatického lékaře vcelku na místě. Jedním z mých úkolů bylo sepisovat z vyšetření zprávu, ale bylo pro mě těžké, abych stíhala vnímat a zároveň vše důležité zapisovat. Věděla jsem tedy, že to budu muset dodělat později. Ale kdy, když mezi pacienty je sotva dvacet minut přestávka? Celkem rychle jsem pochopila, co to znamená, když není dost času. Respektive jde o otázku priorit, soustředit se na pacienta a interakci s ním, nebo ubrat energii tímhle směrem a stihnout podstatnou část zprávy z vyšetření zapisovat ještě v průběhu vyšetření? Moje snažení výrazně zpomalovalo ještě to, že ač psychosomaticky vzdělaná o kousek víc než někdo, kdo se zabývá jen psychologií, velkému množství pojmů z oblasti somatické medicíny jsem nerozuměla, ať z úst pana doktora nebo sečtělých pacientů. Později jsem si řekla, že se u somatických symptomů nebudu tolik ‚zasekávat‘, že si je budu pouze zapisovat, abych se mohla později zeptat. Hlavně to neinterpretovat, protože to neznám! V takovou chvíli jde do popředí expertní lékařská péče o somatické symptomy. Těmto pro mne méně srozumitelným sekvencím vyšetření jsem naslouchala, a pak se na některé věci pana doktora ptala. V závěru vyšetření se vždy vynořila palčivá otázka, co je možné pacientům slíbit a vhodně indikovat k další léčbě – to je v psycho-somatickém diskurzu běžné a velmi náročné. Krom jiného jsem měla hned pro začátek také pár přání do budoucna: zvládnout vstupní vyšetření, být schopna diskutovat o další péči o pacienta, být schopna realisticky posoudit výtěžnost té které léčby. Zpětně si říkám, že to nejsou malé nároky, ale jevilo se mi to jako důležité pro rozvoj spolupráce. Další menší úkoly, které jsem si stanovila, byly přednášky o psychosomatice, naučit se víc o akupunktuře a zažít něco z terapie jógou nebo z fyzioterapie, abych věděla, jaké to pro pacienty může být. V rámci hesla „mít odvahu být pacientkou“ jsem se později přihlásila do biosyntetické skupiny pro pacienty s úzkostnými a psychosomatickými potížemi. Hned od druhého vyšetření, kde jsem už převzala roli spolupracující psycholožky, jsem se cítila o něco uvolněněji a nebála se také na něco zeptat. Uvědomila jsem si, že některé pacienty, kteří jsou nervózní z vyšetření, může uklidňovat už jen to, když k nim mluvíme, a pak plynule přecházíme k otázkám. Domnívám se, že zdánlivě obyčejná slova jako „to je normální“, „ale to je obvyklé“, „ano, tomu rozumím“, ovšem bez důrazu na hodnocení, ale s důrazem na povzbuzení a přitakání, mohou od lékaře na psychosomatické klinice dodat pacientům velkou jistotu a vytvořit pomyslný most při navazování kontaktu. Cítila jsem, že pacienti získávali sebevědomí a odvahu hovořit o svých nemocech, a přišlo mi to v tu chvíli skvělé. Pochopila jsem, že cílem vyšetření je pak také zmapovat problémy a naplánovat intervence. Že jde o pečlivé zachycení biopsychosociálních problémů s pomocí časové osy, trpělivého doptávání a naslouchání.

Základní předpoklady vstupního psychosomatického vyšetření & různorodé potíže pacientů

Na začátku je třeba věnovat pacientovi hodně času. Hodina a půl je adekvátní. Pacient nemusí být připravený nebo mít indikaci na psychoterapii, může ještě potřebovat „dovyšetření“ u somatických lékařů a psychosomaticky jen konzultovat, a potom dále podpořit, jestliže se začne ukazovat, že psychoterapie je správnou volbou. Po prvních pár minutách vyšetření, kdy pacient v klidném a podpůrném prostředí vypravoval o svých potížích, často pan doktor vstoupil do příběhu, někdy až velkolepě. Je možné si to představit jako antickou hru, kde „Deus ex Machina“ najednou prozáří dosud nepřehlednou spleť jednak potřebných, složitých, častých, ale téměř vždy v určité míře i zbytečných a bolestivých vyšetření, nebo dokonce zákroků (včetně těch složitých chirurgických). Děje se tak díky jednomu ze společných terapeutických faktorů psychoterapie, jímž je vhled. Vhled člověka, který má dost zkušeností ze somatické medicíny, podporu v psychoterapeutickém vzdělávání a vůli utvářet si perspektivu psychosomatickou. Uspokojení pacientů a pocit naděje byly často evidentní. Samozřejmě po bitvě je každý generál. Nejde v zásadě o kritiku lékařské péče, protože ta může fungovat velmi efektivně, ostatně i v jiných oborech se stává, že lze něco vidět až zpětně. Takzvané nevyžádané až poškozující (iatrogenní) působení medicíny se ovšem může projevit často, někdy i v důsledku toho, že pacient tato vyšetření a zákroky sám moc chtěl, a když je jeden lékař odmítl, vyžádal si je jinde. Byly ovšem časté případy, kde skutečně pacient prošel něčím, co nebylo nutné, a býval by tím projít nechtěl, kdyby mu byla psychosomatická služba nabídnuta. Účast na mnoha psychosomatických vstupních vyšetřeních za sebou umožňuje vnímat najednou pestrou skladbu psychosomatických symptomů i způsobů, jakým pacienti sami svou nemoc popisují, například:

1. Pacient nemůže chodit a stává se mu, že dostane slabost do nohou a může se i sesout na zem.
2. Pacient má silné bolesti hlavy, bolest zad v kříži, výpadky zraku, omdlévá.
3. Pacientka má bolesti zad, brnění a odumírání stehna, divný zvuk v uších.
4. Pacientka trpí nádorovým onemocněním.
5. Dětská pacientka má bolesti břicha, na vyšetření ji doprovází rodina.

A další. O různorodosti pacientů vypovídá i dopis, jímž se pacient před vstupním vyšetřením obrátil na kliniku. Zde si jej, mírně upravený, dovolujeme citovat. Takový dotaz může zastupovat i hlasy jiných pacientů z psychiatrie, kteří hledají péči v psychosomatice: „Dobrý den, již několik let mám diagnostikovanou psychózu (smíšený typ), trpím střídavě depresemi a mám časté stavy úzkosti a napětí. Tyto stavy ovlivňují kvalitu mého života zásadním způsobem. Dosavadní léčba toliko léky mi nepřipadá účinná ani optimální, nevede k cíli, tedy k uzdravení. Obracím se proto na vás jako na určitou medicínskou alternativu. Zajímalo by mě, jestli máte s podobnými pacienty na vaší klinice pozitivní zkušenosti ve smyslu jejich uzdravení, anebo jsem odsouzen k doživotnímu braní léků. Předem děkuji za odpověď.“ Již na webových stránkách je upozorněn, že může s nabízenou léčbou i nesouhlasit, že budou jeho argumenty vyslyšeny. Zároveň dostává informaci o své odpovědnosti za zdraví a s tím spojenou možnost o něm také spolurozhodovat a zapojovat se aktivně do léčby. Velmi výstižně je to vyjádřeno v níže uvedené poznámce z webových stránek PSK: „Aktivní spolupráce klienta a jeho důvěra v lékaře/terapeuta může být pro úspěch psychosomatické léčby v řadě případů důležitější než zvolená terapie nebo lékařský postup.“ Pro psychologa může být důležité zajímat se o široké spektrum různých psychosomatických onemocnění. Důležité však je nesnažit se problémy psychologizovat. K určitému přehledu slouží kniha Základní psychosomatická péče (Tress, Krusse, Ott, 2008), kde se dovíme například o chronické bolesti zad, břicha, o neurologických, kožních i dalších problémech a také o práci s konkrétními případy nemoci. K širšímu vhledu i do oblasti prevence pak může být prospěšná kniha Zásady psychoterapie a prevence neurotických a psychosomatických onemocnění. (Poněšický, 2011).

Načrtnutí různých intervencí zařazovaných v průběhu vstupního psychosomatického vyšetření

Úhelným kamenem psychosomatického vyšetření je v rámci snímání anamnézy osvědčená metoda časové osy, kdy pacient, zjednodušeně řečeno, vypráví svůj příběh vedle popisování příznaků nemoci (Trapková, Chvála, 2004). Hovoří se o silných emocích, významných okamžicích života, důležitá je chronologie událostí. Pacienty jsme pobízeli tím, že nám jde o komplexní obraz jejich života, o jejich příběh, a že máme čas poslouchat. Pacienti například odpovídali na otázku, kdy začaly jejich problémy a k jakému období jejich života se to váže – myslím, že už tohle uvědomění může být bolestivé a zároveň léčivé. Vedle toho se nabízí spolupracující přístup zaměřený na porozumění jazyku pacienta, který umožňuje být s pacientem v jeho prožitcích a vyjádřit empatickou podporu sdílením jeho jazyka, doptáváním se, jak a co prožívá v danou chvíli (Anderson, 2009). Pro pacienta je pak významný prožitek zájmu vyšetřujících o něj jako člověka, nejen jako nositele nemoci. Uvedeme jednoduché milníky ve vyšetření: a) mapování prožitku bolesti

• Jak je to s bolestmi? Jak prožíváte bolest? Co ji vyvolává a utišuje?
• Brání vám to v nějakých aktivitách?

…a další charakteristiky. b) základní stručná edukace o bolesti

• Každá bolest je nepříjemný, emotivní zážitek. Je komplexní a velmi subjektivní, nejde zobrazit ani změřit.

c) možnost zapojit psychosomatické metafory a zkušenost

• Když si člověk hodně naloží na bedra, začnou ho bolet. Není to bolest sama o sobě, ale člověk, který trpí bolestí.
• Kůže může být projekčním plátnem psychiky a může se na ni promítat, co se v nás děje uvnitř.
• Většina těch vyšetření byla k něčemu dobrá, ale teď je třeba se na to podívat komplexněji. Neléčit poruchy, ale celého člověka.

Líbilo se mi, když byly metafory tohoto typu plynule, ale opatrně zařazovány v dialogu s pacientem. To je právě to přibližování laickému jazyku pacientů, což z mého pohledu umožňuje pacientům uvolnění, protože to usnadňuje vzájemné porozumění a utváří důvěru. d) potvrzení pacienta při hledání nových možností léčby

• Pacientovi, který doznal, že sice bere prášky, ale hledá i další řešení, se dostalo přímé odpovědi: „To jste udělal dobře, řešení příčin to není.“

V tu chvíli jsem vnímala jistou pozici zkušenosti, ovšem ne nadřazující, ale podpůrnou. Jednalo se o jistou reakci podloženou zkušeností v somatické medicíně, s dalším poučením o výhodách i nevýhodách a nutnosti i zbytečnosti medikace v tomto konkrétním případě. Je to tedy chvíle, kdy se nevyhnutelně dostává do popředí expertní biomedicínský algoritmus.

Co je cílem psychosomatického vyšetření?

Prosvícení spletitého křoví různých předchozích vyšetření, kde jde krom pacientových problémů i o jeho příběh a zkušenosti z vyšetření u jiných lékařů či psychologů. Jde o to zprostředkovat smysluplnost toho podstatného, čím pacient při léčení a v průběhu vyšetření doposud prošel. Tématem může být počet návštěv i s tím spojené subjektivní prožitky. Může jít i o frustraci pacientů například z toho, že:

• jim nebylo porozuměno,
• nevěděli, proč s nimi dělají, co dělají,
• vyšetření bylo mnoho nebo málo, nebyla integrována,
• zdravotnický personál se choval necitlivě, netaktně (pacienti mají vztek, cítí se zoufalí, zmatení, zkla-maní, nemají důvěru).

Zprávu ze vstupního vyšetření jsme v průběhu spolupráce obohatili také o formulování klíčových klinických hypotéz podle metody Barbary Ingram (2006), s níž jsem se seznamovala při výzkumu Výcviku integrace v psycho-terapii pana doktora Jana Roubala, kde se tato metoda výuky již aplikuje. Hodně jsme diskutovali podobu závěrečné zprávy z vyšetření (i jazykovou) a možnosti, k čemu by mohla sloužit – hlavně co do návaznosti při předávání pacienta dalším psychoterapeutům, lékařům a jiným pracovištím. Informace o nabídce léčby by měla být formulována přehledně a srozumitelně jak na webových stránkách pracoviště, tak potom v průběhu vyšetření, kdy již je možné si všimnout, k jakému typu zmíněných možností léčby se pacient vyjadřuje a k čemu má blíž a jestli to zná, popřípadě jaký má k léčbě vztah. Hovoří se také o tom, jak často by mohl docházet nebo jestli si léčbu může sám hradit. Jednoduše jde o to společně zkoumat různé možnosti léčení.

Co nabízí psychosomatické vyšetření ve dvojici?

V rámci case managementu[1] (provázaného zvládání případu) by to mohlo fungovat i tak, že by se vstupní vyšetření ve dvojici (nebo například nějaká jeho část) stalo běžnou praxí. Lékař je facilituje, a tím i umožňuje snadnější zapojení psychologa nebo např. fyzioterapeuta. Již první kontakt by byl tedy zároveň i navázáním kontaktu s budoucím terapeutem ve spolupráci se somaticky a psychosomaticky vzdělaným lékařem, který by případ nadále supervidoval či postupně zcela předal. Tak se to ostatně na Psychosomatické klinice děje v rámci společných porad. Domnívám se, že již při vstupním vyšetření může terapeut volit, zda svou pozornost zaměří na hypotézy o možném pacientově sekundárním zisku z nemoci či hledání nějakých jiných pacientových „postranních úmyslů“ s vyšetřením a s léčbou, anebo zda se skutečně zaměří na léčení jako takové, na zkoumání bolesti, na sdílení fenomenologické reality s pacientem i nabídku pohledu „shora“ jako někoho nového v systému pacientovy nemoci. Někoho, kdo se pokouší zapojit sebe, popřípadě další pečující do spoluutváření ozdravného procesu a pomoci pacientovi převzít postupně za své zdraví plnou odpovědnost. Je pak třeba reflektovat, zda nemoc nevyvolává obavy v samotném terapeutovi, zda ty obavy nějak nevytěsňuje a nebrzdí tím nějakou důležitou výměnu s pacientem, zda nemá obavu z toho, že by sám pacient mohl něco vědět lépe než on, že mluví trochu jiným jazykem, než na jaký je terapeut zvyklý a podobně. Mohou to být všechno výzvy a podněty, kde se zlepšovat a při vyšetření ve dvojici je možné se na tyto jevy navzájem upozornit a probrat je.

Týmová práce: Formulace případu (case formulation) a zvládání případu (case management)

Na formulaci případu (case formulation) navazuje zvládání případu (case management). V prvním jde o široké zachycení pacientova stavu a jeho důsledný popis. Velmi výstižně to ve svém článku vyjadřují Kang Sim a kol. (2005): „Terapeuti musí hodnotit vhodnost pacientů pro specifické typy psychoterapie, přičemž informace jako demografické charakteristiky a soubor symptomů jsou často nedostačující, je třeba něco víc. Formulace případu může vyplnit tuhle mezeru mezi diagnózou a péčí. Můžeme ji vnímat jako to, co leží na spojnici mezi etiologií nemoci a jejím popisem, mezi teorií a praxí, mezi vědou a uměním.“ (s. 289). Při zvládání případu (case management) jde o povzbuzení k propojení péče různých lidí, kteří se o člověka starají. U psychosomatických pacientů může jít o „průvodcovství“, nabízející možnosti léčby, jimiž klinika a její okolí disponují, a doporučení, kde po vstupním vyšetření pokračovat v rámci kliniky nebo na spřízněném pracovišti. Lze zvážit různé kombinace různé intenzity, časové dotace, různé finanční náročnosti, tak aby to bylo pro pacienta vhodné. Aby například pacient, který má špatnou zkušenost s psychologem, nemusel jít rovnou na psychoterapii, i když by k tomu diagnóza naváděla; přihlíží se ale k formulaci celého případu, nejen k diagnóze. Spektrum léčby pod střechou instituce, jakou je Psychosomatická klinika v Praze, je poměrně široké, takže umožňuje dbát na pacientovy potřeby a potenciál a dávat je dohromady s těmi, kdo léčí, a jejich schopnostmi i potenciálem ke spolupráci (viz shrnující obrázek č. 1 níž). To je to, co by bylo pravděpodobně vhodné elaborovat při cestě směrem k naplnění léčebného potenciálu Psychosomatické kliniky i jiných podobných pracovišť s ohledem na rozmanitost nabízené léčby – a ruku v ruce s tím na prohlubující se spolupráci mezi lékaři, psychoterapeuty, fyzioterapeuty a dalšími. Podmínkou spolupráce je společná základna, což může být například alespoň částečná shoda v otázce „Co pro nás znamená psychosomatika?“ nebo „Jak můžeme spolupracovat při předávání pacientů, při společném navrhování léčby?“. Jako velmi zajímavá technika pro stmelování a zcitlivování týmu byla z mého pohledu také společná imaginace v podání paní doktorky Dudové a pana doktora Karpíška na téma organizace a integrování různorodých prožitků a jejich skládání dohromady. Možností pro spolupráci a rozvoj týmu je velmi mnoho, ovšem jsou limitovány pracovní dobou, cenovým hodnocením výkonů a rutinními postupy byrokratickými. To jsou limity, na které se při diskusích o posunu pracoviště a péče o pacienty naráželo a naráží. A ne vždy je snadné proces uvést do pohybu.

Obrázek č. 1 : Proměnné v procesu naplňování léčebného potenciálu na Psychosomatické klinice. Další části toho „skutečného“ léčení, které jsem na klinice hledala, jsem mohla odhalovat na poradách a supervizích při naslouchání zkušeným lékařům a terapeutům, přeci jen daleko konkrétněji a hmatatelněji než teoreticky ve škole, na krátkodobé stáži nebo na workshopech. Z porad jsem pochopila, že součástí týmové práce je sdílet zkušenosti o pacientech a radit se, jak s nimi dál pracovat. Často při velmi živých diskusích. Sbírat podněty druhých a mapovat, kdo a jak je bude dál léčit. Při supervizi týmu je možné se navzájem inspirovat a informovat o způsobu práce.

• Navzájem si v týmu naslouchat a mluvit tak, aby ze sdíleného vědění mohly vzejít nové informace a řešení pro pacienty.
• Snažit se propojit své vlastní vědění i terapeutické zkušenosti a vědění svých kolegů (z různých lékařských, terapeutických, rehabilitačních přístupů…) tak, aby vznikaly nové informace a nová řešení pro pacienty.
• Zabývat se při společném referování o pacientech informacemi, emočními prožitky a tělesnými vjemy, které v nás pacient vyvolává.
• Dokázat formulovat případ a využít k tomu společného jazyka (např. jazyk klíčových klinických hypotéz, které mají tu výhodu, že jdou napříč přístupy, takže nikoho nediskvalifikují).
• Hledat způsoby, jak propojit medicínský a psychoterapeutický způsob uvažování při společných diskusích.
• Najít si v týmu společná stanoviska například k tomu, co je psychosomatika, co je salutogeneze nebo co je ulcerózní kolitida, pokud půjde o řešení konkrétní diagnózy; i když jádro pojmů je sdílené, můžeme se lišit v drobnostech, které by mohly zakrývat nějaké řešení pro pacienta.
• Využít znalosti celého týmu o možnostech externí spolupráce s jinými pracovišti – používat znalosti lidí jako křižovatku nebo síť, která pacienta přidrží, i když se začne léčit jinde.
• Využívat sdílený virtuální prostor pro sdílení informací o pacientech i kapacitě týmu.
• Léčba těla a psyché dohromady nabízí jiné možnosti v pestrém vyladěném týmu, či se zapojením práce reflektujících týmů.

 

Pracovní stáž na klinice pro kandidáty psychosomatického vzdělávání

S odstupem dvou let musím říct, že šlo o skvělou pracovní stáž a vážím si té možnosti. A nejsem sama, kdo se domnívá, že tato praktická výuka je něco, čeho je ve vzdělávání v psychosomatice třeba. V USA je tahle praxe zavedená a mladé kandidátky i mladí kandidáti klinické praxe jsou zařazováni na klinická pracoviště běžně. U nás se to může stát tak, že se někdo zeptá a setká se s pozitivní odezvou a vstřícností vedoucího pracoviště, jak se to stalo naštěstí mně. Anebo se zapojí a učí za chodu až s nástupem na klinické pracoviště do před atestační přípravy, kde je ale velmi málo míst. To, že je málo míst a je velká konkurence, má podle pravidel trhu možná výhodu v tom, že se musí člověk opravdu snažit, čekat a hledat, což zvyšuje jeho motivaci i kvalitu. Ale stojí to taky hodně peněz, času a nejistoty, což může tu kvalitu a motivaci zas brzdit. A tak se možná potenciál spolupráce mezi mladými čerstvými a staršími vyzrálými trochu otupuje – ku škodě všech zúčastněných. Myslím teď na sebe i kamarády, kteří si těžko hledali stáže, kteří nastoupili do práce, kde to bylo hodně na nich bez kvalitnější supervize a podpůrné týmové práce, která je podle mě na začátku nezbytná. Zasvěcovací rituál a moudré vedení je rozhodně třeba. Proto jsem ráda, že jsem se mohla na klinice učit a už nejen uvažovat možnosti transformace psychosomatického vzdělávání a praxe, ale společnou aktivitou tyto možnosti v průběhu čtyřměsíční pracovní stáže ve spolupráci s panem doktorem Kabátem i do určité míry prakticky naplňovat. Při semináři se studenty medicíny, který jsem měla možnost facilitovat, jsme se mimo jiné zabývali tématem „vlastního vnitřního potenciálu k uzdravení“ a salutogenezí. Po diskusi jsme došli k čtyřem bodům, jež přikládám coby možný výsledek semináře se studenty medicíny, který vyplynul z jejich osobní zkušenosti a práce na odděleních:

1. Vnitřní vůle, síla, nálada a záměr uzdravit se.
2. Rozhodnutí ke změně (pojí se s vůlí).
3. Aktivovat či objevit vlastní způsoby adaptace: to bychom ještě mohli dál probírat a pojmenovat, jak toto pacientovi usnadnit (anebo i dostat od lékaře „klíč“ – ačkoli to už není tak docela samo uzdravení).
4. Odložit masku a ukázat svoji zranitelnost.

Studenty také zajímala indikace psychosomatické péče, téma odcizení duše a těla i vymezení pocitů výjimečnosti v nemoci či výhody, které mohou plynout z nemoci.

Osobní prozření

Sama jsem docházela v průběhu stáže a setkávání s tolika pomáhajícími i s pacienty k velkým objevům v oblasti sebepoznání, k některým procitnutím o sobě v kontextu psychosomatické práce. Jednou jsem si do deníku napsala: „Žiješ svůj život, rosteš, vítězíš, trápíš se, kazíš to, snažíš se, rozvíjíš se… A pak zjistíš, že nejsi ,osobnost‘, ale v něčem dost možná a klidně také ,porucha osobnosti‘. Máme-li být k sobě upřímní pak to, co vidíme u pacientů, můžeme vidět i u sebe. A právě proto pak potřebujeme zůstávat dost silní i slabí, otevření i uzavření, poražení i vítězové, abychom mohli být pro pacienty oporou.“ Takhle jsem to viděla. Je to těžký i úlevný úděl pacienta i pomáhajících, a proto bych nechtěla ztrácet odvahu být v kteroukoli chvíli i pacientkou. A především odvahu spolupracovat s kolegyněmi a kolegy odhodlanými zkušenost sdílet rovněž v týmu a ve prospěch pacientů a své osobní fyzické i duševní pohody, která je pro tuto práci tak důležitá. Stanislav Komárek v předmluvě ke knize Rodinná terapie psychosomatických poruch (Trapková, Chvála, 2004) píše: „Problematika nemoci, ne jako technologického problému lidského fungování, ale jako sociálního a psycho-fyzického jevu (nemám to slovo rád, člověk je jen jeden, nedělitelný), mě zajímala už dlouho.“ (s. 9). Při bohaté spolupráci s panem doktorem Jaromírem Kabátem a při setkání s tolika pacienty jsem si uvědomila, že mě také.

---