PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Vondřich V., Chvála V.: Vzdělávací program nástavbového oboru psychosomatická medicína

  Komentář a diskuse Diskutují: MUDr. Ivan Vondřich a MUDr. Vladislav Chvála

V.: Zásadní otázkou je, zda je vůbec vznik nástavbového oboru psychosomatická medicína žádoucí. Ch.: Tuto otázku si klademe aspoň 30 let. Žádoucí – jak pro koho. Pro odpůrce psychosomatiky jistě ne. V.: Z mého pohledu je důležité v psychosomatických souvislostech opravdu prakticky přemýšlet, a proto se mi zdá důležitější propagovat psychosomatický způsob myšlení než propagovat vznik oboru. Ch.: To děláme, Ivane, už mnoho let. Seznámili jsme s oborem několik tisíc lidí, vyškolili jich několik stovek, ošetřujeme ročně asi 1000 jedinečných pacientů po dobu asi 23 let. Ale pořád načerno. Psychosomatická pracoviště úředně neexistují. To je věc politická, nikoli odborná: úředník potřebuje mít jasně napsáno v zákoně, ve vyhlášce etc., jak se činnost jmenuje a že oficiálně existuje. Jinak neexistuje. V.: Obor se totiž týká jen lékařů a je otázkou, zda odtržení psychosomaticky přemýšlejících lékařů od ostatních psychosomaticky přemýšlejících pomáhajících (hlavně psychologů), kteří nejsou zdravotníky, je prospěšné. Navíc přivede do oboru lékaře, kteří v něm budou vidět jen vylepšení bodového skóre pro pojišťovnu. Ch.: Proto není navrženo žádné bodové navýšení. Navíc je návrh mezioborový, psychologové jsou vítáni jak při vzdělávání, tak při sestavování týmů, to je v návrhu jasně napsáno. Psychologové mají ze základu svého vzdělání přístup k pacientům jako psychologové, nejsou tedy nuceni se stávat psychosomatickými lékaři, ale mohou být k dispozici z hlediska psychologické diagnostiky, a na terapii se mohou podílet a podílejí psychoterapeuticky. To je však ošetřováno jinými stavovskými předpisy, o které se musí starat psychologové. Do toho jim my lékaři nemůžeme mluvit. V. To bude matoucí pro pacienty, kteří psychosomatickou péči potřebují. Bude pro ně velmi obtížné si vybrat ty lékaře, kteří psychosomaticky přemýšlí ku prospěchu pacientů, protože se ztratí v poli lékařů, kteří sice Základní psychosomatickou péči absolvovali, ale zůstali u myšlení klasické školní medicíny. Ch.: Tak je to ovšem už i teď. Nelze si dělat iluze, že všichni současní psychosomatičtí lékaři jsou vynikající, nebo že automaticky pracují jen ve prospěch pacientů. Jsou mezi nimi jistě i obchodníci s nejrůznějšími prostředky a doplňky stravy. Tomu nelze zabránit ani bez definovaného oboru, ani s ním. Bude-li odborná společnost a bude-li dosti aktivní, může na kvalitu svých členů dohlížet, ale rozhodující slovo budou mít pacienti, kteří mohou „hlasovat nohami“, tedy chodit tam, kde mají dobrou zkušenost. V.: …Nejspíše to v důsledku povede i ke zhoršené úspěšnosti léčby při použití psychosomatických metod a tím k devalvaci psychosomatiky jako celku… Ch.: To určitě ano. Jako se vším: jakmile něco bude dělat mnoho lidí, kvalita se zhorší. To ale není důvod k tomu, aby se neprosazovala odborná společnost a legislativní zakotvení oboru. Právě naopak. Ostatně množství poskytovatelů i žadatelů o psychosomatickou péči se zvyšuje již delší dobu, a to bez ohledu na legislativní proces. Ten to může jen podpořit a dát dosud spontánnímu dění pravidla. V.: Z vlastního profesionálního vývoje usuzuji, že pokud někdo neprojde nějakou formou hlubší sebezkušenosti, jen těžko bude psychosomaticky přirozeně přemýšlet. Je mi však jasné, že od takto povrchně vzdělaných lékařů nemůžeme dlouhodobější sebezkušenost povinně požadovat. Ch.: Proto je výhodné, že není povinnou součástí základní psychosomatické péče sebezkušenostní výcvik, ten je navržen jen jako fakultativní, ale je možné v dalším stupni vzdělání směrem k psychoterapii získat onu tebou obhajovanou „dlouhodobější sebezkušenost“. V.: Je též otázkou, zda je za současné situace pro psychosomatiku výhodné se snažit vtěsnat do systému oficiální medicíny. Pokud bude psychosomatika přijata do oficiální medicíny, bude to nejspíše za cenu omezování nejrůznějšími pravidly a restrikcemi. Může se pak stát, že bude velmi nesnadné svobodně uplatňovat psychosomatické principy a prakticky velmi obtížné se uživit. Podobná situace byla v akupunktuře v 90. letech minulého století, kdy byla akupunktura nejdříve hrazeným, a pak částečně hrazeným výkonem zdravotními pojišťovnami. Já osobně si myslím, že je důležitější svobodně, a tudíž pro pacienta co nejlépe, se rozhodovat, než být akceptován oficiální medicínou za cenu evidentního okleštění klasickým pohledem na nemoc a nejrůznějšími drobnými protivenstvími nejrůznějších organizací, které bychom se dobrovolně rozhodli akceptovat. Ch.: To chápu a je to problém. Ale pokud nebude psychosomatika oborem medicíny, velmi těžko bude odlišitelná od léčitelství. Tam regulace nebudou, a kdo bude chtít mít statut léčitele, nikdo mu nebude bránit, pokud se ovšem nebude chtít vydávat za psychosomatického lékaře. Někde se ten rozdíl přece musí ukázat. Omezují tě snad pravidla stanovená pro psychoterapii? Lékař se základním psychosomatickým vzděláním nebude víc omezen, než kdyby toto vzdělání neměl. Naopak bude omezen méně. Kromě omezení, která mu ukládá jeho vlastní obor, mu přibude vzdělání o základní orientaci v psychosociální oblasti pacienta. Bude moci rozšířit anamnézu o to, na co se dosud vůbec nikdy neptal. Bude moci rozšířit své intervence o prostředky, které by v běžné ordinaci rehabilitace, interny, gynekologie, neurologie atd. nemohl bezpečně provádět. Pokud bude chtít přidat ještě něco navíc, co by neobhájil ani na půdě psychosomatiky, pak se asi bude cítit omezen. Např. by nebylo přijatelné, aby se prohlásil za psychoanalytika nebo rodinného terapeuta, aniž by měl k tomu výcvik. Nebo by možná těžko obhajoval urinoterapii, či léčbu neověřenými léčivými prostředky s rizikem pro pacienta. Takto snad jsme omezeni už dnes, ne? A je to sebeomezení. Psychosomatická medicína tady přece není proto, abychom měli zdůvodněné jakékoli léčebné prostředky, i ty nebezpečné nebo neobhajitelné. Psychosomatická medicína přece má velmi široké spektrum přístupů a škol. Nevím, kde bychom mohli narazit na jiná omezení než ta, která si sami určíme. V.: Pokud přijmu myšlenku oboru jako vhodnou, mám následující poznámky: V krátkém úvodu, označeném jako pozn. red., se píše „Na žádost ministerstva zdravotnictví jsme vypracovali materiál.“ Tím „my“ jsou míněny fyzické osoby či nějaké organizace, které ministerstvo požádalo? Ch.: V roce 2008 vznikla pracovní skupina pro legislativní začlenění psychosomatiky. Její prohlášení přikládám (bylo publikováno dříve). Následně se sešla v březnu 2009 a diskutovala o tom, co všechno musíme udělat, aby se mohla psychosomatika dostat mezi oficiální medicínské struktury. Protože jsem se v této skupině angažoval a protože jsem na půdě ČLS představoval jako předseda výboru psychosomatické sekce PS ČLS jistou formální strukturu, obrátil se vedoucí odboru vzdělávání MZ ČR (který připravoval novelu vyhlášky 185/2009 na popud Borise Šťastného, stojícího v čele zdravotního výboru sněmovny) s žádostí o poskytnutí informací, na mne. Návrh jsem zpracoval v duchu diskuse vedené na pracovní skupině, protože na zpracování byly 3 dny. Znění jsem konzultoval jen s nejbližšími. Pak se nedělo nic a za půl roku se úředníci MZ ozvali znovu, abychom návrh ještě přepracovali podle jejich poznámek – na to bylo 5 dnů. I tento upravený návrh jsem konzultoval m. j. také s psychology Koblicem a Paloušovou, kteří pracují na legislativě kolem psychoterapie už řadu let a po diskusi definitvní upravený návrh jsem stihl poslat na MZ. V.: V Preambuli se hovoří o certifikovaném kurzu. Kdo nebo jaká organizace bude státem akreditovaný certifikovaný kurz organizovat? Jde o atestaci, jako v jiných nástavbových oborech? Budou mít na základě tohoto kurzu absolventi garanci odborné způsobilosti? Pokud ano, kdo či jaká organizace bude tuto garanci poskytovat? Uvažuje se o tom, že by to byla společnost, která by byla součástí ČLS JEP? Kdo nebude mít tento certifikovaný kurz, nebude moci psychosomatickou medicínu provozovat? Ch.: Návrh je zpracován podle předlohy tak, aby odpovídal současným požadavkům na tzv. certifikovaný kurz. V návrhu je pojem výslovně vyložen takto: Certifikovaný kurz (název „nástavbový obor“ vyplývá z legislativní zkratky dle vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů). Na všechny tyto otázky lze najít odpověď v materiálu, který jsme poslali na MZ a který byl zapracován do návrhu novely vyhlášky 185/2009 (Publikován v Psychosomu 4/2012 str. 317). Vzdělávání v jiných oborech již neorganizuje hlavně IPVZ, většinou se provádí na akreditovaných pracovištích. Protože my zatím nemáme žádná akreditovaná pracoviště (oficiálně neexistuje pro úředníky žádné, dokud nebude přijata novela vyhlášky), je tam přechodná doba, po kterou se bude o vzdělávání zatím starat katedra psychiatrie IPVZ, tak jako to bylo ostatně dosud (díky tomu vůbec můžeme dnes počítat s několika desítkami vyškolených lékařů na stupeň Základní psychosomatické péče) a s několika pracovišti, která si po přijetí novely mohou rovnou požádat o akreditaci a postupně pak výuku od IPVZ převzít. Určitě bude třeba založit odbornou společnost ČLS, která by se o naplnění vyhlášky starala. V.: Požadavky na specializační přípravu. Lékař psychiatr musí absolvovat 2 měsíce na oddělení některého z klinických oborů. Psychiatr si sám zvolí jakýkoliv klinický obor? Ch.: Jistě. Nejlepší by bylo celé kolečko jako je povinné u praktického lékaře, ale to asi nelze předpokládat. V.: Specializovaný výcvik a) Teoretické znalosti „dobré znalosti psychosomatické a behaviorální medicíny…“. Co se behaviorální medicínou míní? Ch.: Behaviorální medicína je název psychosomatické medicíny prosazovaný v 80. letech v některých zemích, když psychosomatika příliš dráždila. Název je zde uveden pro ty z úředníků nebo odborníků, kteří materiál posuzovali, kteří si neumí nic představit pod pojmem psychosomatická medicína, ale mohou si vzpomenout na behaviorální medicínu. V.: ad a) Účast na vzdělávacích akcích povinná: Proč je časové ose věnováno 20 h? Časová osa je technika, která je nepochybně prakticky velmi dobře využitelná, ale podobně prakticky využitelných technik je mnohem více. Ch.: Protože seminář o časové ose trvá 20 hodin a za 15 let, co kurz vedeme, jsme seminář nedokázali zkrátit. Jde o jednu z mála sebezkušenostních částí vzdělávání v základní psychosomatické péči, kromě balintovské skupiny. Najde-li výbor budoucí odborné společnosti jiné vhodnější formy úvodu do anamnézy s psychosomatickým pacientem, budeme jen rádi. Druhá věc je, že kurzem prošly stovky kolegů a můžeme je rovnou zahrnout mezi adepty ZPP. V.: ad b) Účast na vzdělávacích akcích doporučená: Myslím, že existuje mnohem více užitečných vzdělávacích aktivit než jen relaxace a fokusing. Metoda hypnózy je v rukou povrchně vzdělaného člověka v psychoterapii metodou nebezpečnou a může natropit více škody než užitku. Proto bych ji z dokumentu vypustil. Ch.: Je to věc další práce nad obsahem vzdělávání, ale nejprve je třeba politicky prosadit škatulku psychosomatická medicína do vyhlášky. Čím více kurzů a rozdílných přístupů, tím větší z matek v hlavě úředníka, který má zajistit jen tu „škatulku“. Tady jsme vycházeli z obsahu vzdělávání v ZPP v Německu s tím, že víme, že Němci mají rádi relaxační techniky. Naši lékaři si možná rádi osvojí některé jiné malé techniky, kterými vyjdou svým pacientům vstříc, pokud je nebudou rovnou indikovat k psychoterapii a odesílat k psychoterapeutům. V.: K pravidlu „Pokud výše uvedené kurzy byly absolvovány v době až 5 let zpátky, nemusí být absolvovány znova“: Znamená to, že pokud někdo absolvoval Kurz časové osy či balintovské skupiny před více než 5 lety, musí je dělat znovu? Ani balintovské skupiny, ani časová osa jako technika se nemění, nevyvíjejí, zůstávají stejné jako před 15 lety, kdy jsem je absolvoval. Proč má tedy jejich absolvování časově omezenou platnost? Ch.: Platnost je omezena zpětně s ohledem na jiné stavovské předpisy. Osobně bych také raději viděl termín „kdykoli“. Ale materiál, podle kterého jsme tento připravovali, měl zpětnou platnost pouze 2 roky. Já jsem dal 10 let a úředník změnil na 5 let. Myslím, že podobná lhůta je tehdy, kdy někdo 5 let nepracuje v oboru. Ale úplně přesně to nevím. V.: Rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností, seznam požadovaných výkonů. Teoretické znalosti, část psychosociální aspekty. Je zde neadekvátně velký prostor pro rodinou terapii. Kromě možností individuální a skupinové dynamické psychoterapie zde není zmínka o jiném psychoterapeutickém směru využitelném při léčbě psychosomatického pacienta. Psychoterapeutických směrů využitelných pro léčbu psychosomatických pacientů je hodně a podle mého názoru by měly dostat v učebním plánu svůj prostor. Ch.: S tím naprosto souhlasím. Obsah je třeba rozšířit, ale to je úkol až pro výbor odborné společnosti nebo jeho pracovní skupinu. Věc je jasná, jako rodinný terapeut jsem sotva mohl prosazovat řadu jiných přístupů. Systemická terapie zhruba v tomto rozsahu je také obsahem německé verze ZPP, ale je tam také více KBT a dynamického přístupu. Ten nám v současné verzi vzdělávání nechybí. Jen ho není dost. Je to však celkem jen 84 hodin. V.: Charakteristika akreditovaných pracovišť. Jaký je rozdíl mezi Klinikou a Střediskem komplexní péče? V požadavcích je jediný rozdíl, a to že klinika nemusí mít somatického lékaře. Ale ten by podle mého názoru na takto specializovaném pracovišti neměl chybět. Ch.: V mém materiálu (viz Psychosom 4/2012,s. 317) je šéfem kliniky lékař. A i v týmu je uveden psychiatr. Pracoviště jsem zpracoval podle současných typů, jak se spontánně vytvořily od největšího – kliniky – po nejmenší, tedy ordinaci. Klinika má možnost mít lůžka a doufám, že se taková lůžková zařízení začnou objevovat také u nás. SKT je podle našeho typu ambulantního zařízení. V.: Program základního kurzu psychosomatické péče. Chybí prostor pro výuku léčby bolesti, ačkoliv v kapitole Rozsah požadovaných teoretických znalostí je diagnostika a léčba bolesti uvedená. Ch.: Ano. Tomu se věnuje celý obor, léčba bolesti. V tomto rozsahu to určitě nebude nikdy součástí tohoto kurzu, stejně jako nebude celá psychiatrie ani gynekologie atd. Možná bude třeba rozsah jednotlivých kapitol kurzu upravit tak, aby lépe odpovídal praxi. V.: Životní cyklus. Chybí zde zmínka o specificitě psychosomatického stonání u dětí. Všeobecné psychoterapii jsou věnovány 2 hodiny. Ty jsou rozděleny na půlhodiny a jedna z nich je věnovaná přehledu psychoterapeutických metod. To mi připadá opravdu málo i na tento typ kurzu. V kapitole alternativní medicína jsou uvedeny akupunktura z pohledu rodinné terapie a tělová terapie, hypnoterapie. Alternativních metod vhodných k použití u psychosomatických pacientů je více, akupunktura je použitelná nejen z pohledu rodinné terapie. Ch.: Určitě. Rozsah je nyní přiměřený ostatním kapitolám, a je to málo. Akupunktura je zmíněna jako příklad adaptace alternativních metod na psychoterapeutický modus. Není to kurz akupunktury. Toto téma v kurzu akupunktury přednáším 6 hodin. Jakmile najdeme další příklad adaptace alternativní léčebné metody na psychoterapeutický modus, tedy vidění metody z pohledu psychoterapie, dejme ji tam. V.: V dokumentu není řešená situace lékařů, kteří se problematice psychosomatické medicíny dlouhodobě a systematicky léta věnují. Bylo by vhodné, aby byla vypracovaná kritéria, kdo a za jakých okolností může certifikát získat i bez absolvování všech v dokumentu uvedených podmínek. Pokud se taková kritéria předem jednoznačně nestanoví, nejspíše dojde k situaci, že se veteráni psychosomatické medicíny víceméně chaoticky bez jakýchkoliv pravidel rozdělí do dvou skupin. Jedna skupina bude přednášet, školit a zkoušet, druhá bude absolvovat kurz časové osy, který její příslušníci absolvovali před 20 a více lety a budou svými šťastnějšími vrstevníky zkoušeni. Pokud se nebudou chtít zkoušení podrobit, nebudou mít certifikovaný kurz a budou prohlášeni za odborně nekompetentní v psychosomatické medicíně. Obdobně vývoj probíhal při vzniku oboru léčby bolesti v roce 2004 a nyní již po jednoznačném stanovení průběhu udělování atestací MZ není jiná cesta k uznání odbornosti než přes absolvování všech praktických, teoretických a pobytových podmínek a získání atestace. Ch.: To je pravda. Veteránů naštěstí nebude mnoho, myslím, že tak zrovna pokryjí výuku v základním kurzu a ujmou se školitelských míst pro ty ostatní. Určitě bude třeba vyhlásit nějakým způsobem grandparenting, tak jako tomu bylo i v psychoterapii. Stanoví se kritéria a termín, do kdy se mohou různí praktikující na tomto poli hlásit k udělení statutu psychosomatického lékaře. To je ale úkol pro výbor (případně) nově založené společnosti, nebo výbor psychosomatické sekce PS ČLS, jinak to udělat nelze. To nemůže řešit vyhláška. K tomu bude třeba najít konsenzus, veterány pro věc získat. Zažil jsem to na půdě psychoterapie a nebylo to nijak snadné, ale bylo to možné a potřebné. Dobře předvídáš rozštěpení. Rád bych ho minimalizoval, ale vidím, že tady to bude obtížnější než u léčby bolesti nebo u psychoterapie. Novému výboru nové společnosti bych doporučil rovnou nabídnout čestné členství všem nejstarším veteránům, jako jsou Šavlík, Šimek, Honzák, Poněšický, Bendová, Pánková, popř. další podle zvážení výboru. To se vyplatí a bylo by to spravedlivé. V.: Též z dokumentu není jasný statut lékařů, kteří se k psychosomatice hlásí, mají potřebné vzdělání, a navíc absolvovali některý z výcviků a provádějí psychoterapii. Pokud autoři dokumentu respektují snahu oddělit psychoterapii od psychosomatiky pro laickou veřejnost, přestanou být absolventi vzdělávání v nástavbovém oboru psychosomatická medicína po prodělání výcviku praktikující psychoterapii psychosomatiky a budou jen psychoterapeuti? Nebo se zvažuje jiné řešení? Ch.: Řešení se samo nabízí, jak hezky popisuješ, a navíc ho vidím jako správné. Psychosomatický lékař se může stát psychoterapeutem v některém z psychoterapeutických směrů dle vlastního výběru. A stejně tak, jako je nyní klinický psycholog a psychoterapeut, nebo gynekolog a psychoterapeut, bude psychosomatický lékař a psychoterapeut. Jsem přesvědčen, že velká většina lékařů, kteří absolvují základní psychosomatickou péči, kde získají jen větší erudici ke svému základnímu oboru (ale prakticky žádné peníze navíc), se nebude dál erudovat jako psychoterapeut. Ti, kteří se pro to rozhodnou a zařídí si změnu podmínek pro svou práci, což psychoterapie vyžaduje, získají navíc možnost se živit jako psychoterapeuti. Ti z lékařů, kteří již dnes jsou psychoterapeuti, nemají problém a mohou se věnovat v klidu své dosavadní práci. Ale rád bych je získal do nové společnosti, velmi pomohou s kultivací psychosomatického myšlení a kultury uvnitř odborné společnosti.