PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Trapková L.: Zpráva o Výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci

Úvod

Začátky

Základy vzdělávání v psychoterapii byly na území tehdejšího Československa položeny už koncem osmdesátých let. Vedle tradičně dobře propracovaného tréninku v psychoanalýze běžely výcviky ve skupinové psychoterapii (Skála, Urban, Rubeš), J. Skála s J. Růžičkou přivezli z Německa a založili i u nás výcvik pro vedoucí balintovských skupin, a tím vnesli do mimopsychoanalytického českého prostředí požadavek supervize v psychoterapii. Od sedmdesátých let se k nám díky P. Bošovi a J. Špitzovi začaly dostávat zpoza železné opony přibližně s dvacetiletým zpožděním také poznatky o rodinné terapii. Ti dva se také stali našimi učiteli. Chvála prošel výcvikem u Boše a Trapková u Špitze. Ta měla kromě toho za sebou také pětiletou cvičnou terapii v individuální hlubinné psychoterapii, jak se tehdy říkalo, a byla absolventkou balintovského výcviku ve skupině. Přirozeně se nabízelo propojit klinickou zkušenost dvou rodinných terapeutů, gynekologa a sexuologa V. Chvály a dětské klinické psycholožky L. Trapkové, která zrovna ukončovala s O. Schormem vedení výcvikové skupiny v dynamické skupinové psychoterapii a byla volná pro další pedagogickou činnost. Začali jsme si ujasňovat, jakou podobu by mělo mít společné postgraduální vzdělávání lékařů na straně jedné a klinických psychologů na straně druhé, případně dalších nelékařů pracujících ve zdravotnictví, nositelů vzdělání a zkušeností v humanitních oborech. Při vědomí propasti mezi dvěma oblastmi odborných jazyků jsme hledali formální předpoklady k rozvíjení jejich dialogu. Ve svých praxích jsme už dávno předtím experimentovali s propojováním psychosociálních aspektů stonání s biologickými projevy nemocí. Rodinnou terapii a systemické myšlení jsme považovali za neobyčejně účinnou cestu k psychosomaticky nemocným a bylo zde na koho navazovat (Minuchin, 1977). Výuky v rodinné terapii bylo v naší zemi v devadesátých letech poskrovnu a ta, kterou nám zprostředkovávali před rokem 1989 P. Boš a J. Špitz, neobsahovala všechny dnes už uznávané a povinné součásti každého akreditovaného výcviku. Zvažovali jsme dvě alternativy. Přijímat do výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch kolegy, kteří už měli za sebou sebezkušenostní výcvik, ať už individuální anebo ve skupině, a poskytovat jen výuku teorie a dovedností, anebo vystavět komplexní program, který by obsahoval vše: Teorii rodinné terapie, osobní sebezkušenost, výuku dovedností i supervizi. Institucionalizace systematické psychoterapie nebyla tehdy ještě stabilizovaná a konečná pravidla České psychoterapeutické společnosti (ČPS J.E.P.)se ustavovala v době, kdy první cyklus našeho výcviku už probíhal. Počet hodin a délku výcviku jsme upravovali takříkajíc za pochodu. Tím byl první běh, který jsme otevřeli v roce 1997, pochopitelně poznamenaný. Jeho podobu jsme předem konzultovali se zkušenými lektory a tvůrci výcviků vznikajících v obtížných podmínkách minulého režimu před rokem 1989. Byli to Jaroslav Skála, Jiří Růžička a Jan Špitz. Ti, na které bychom se ještě také rádi obrátili o názor, Petr Boš a Zdeněk Mrázek, byli v té době už bohužel po smrti. Měli jsme ovšem ještě jednoho významného konzultanta, dánského dětského psychiatra a rodinného terapeuta Torbena Marnera, u kterého jsme našli překvapivě největší podporu, a to v době, kdy už jsme měli vlastní strukturu výuky prakticky hotovou (Marner, 2000). Museli jsme se smát, když nám Torben prozradil, že až na detaily téměř stejný výcvik běží v Dánsku pod jeho vedením už tři roky. Opřeli jsme se o jeho jistotu, že je možné v jednom týmu kombinovat různé psychoterapeutické směry, sebezkušenostní dynamickou skupinu a výuku rodinné terapie. (V jeho případě sebezkušenostní skupinu vedla psychoanalytička.) Je třeba si uvědomit triviální skutečnost, že ten, kdo se chystá stát rodinným terapeutem, nemůže přivést do sebezkušenostního výcviku celou svou rodinu analogicky ke studiu individuální nebo skupinové psychoterapie, ve kterém se „namáčí“ se svým intrapsychickým procesem adept sám. První běh byl naším nejstarším dítětem. Bylo milované a muselo snášet hledání, nezkušenost a vylaďování původního čtyřčlenného týmu vedoucích (Chvála, Trapková, Knop, Zemanová). Torben Marner byl výborným starším průvodcem a supervizorem. Hlavní rysy struktury programu kupodivu vydržely téměř beze změn. Snad můžeme tvrdit, že základy jsme položili v roce 1997 kvalitní, budova, kterou na nich dalších dvanáct let stavíme, se zatím nerozpadá, ani nehroutí. Poskytuje, zdá se, slušné podmínky a dostatečně silné podněty pro osobnostní a profesionální zrání budoucího rodinného terapeuta, anebo, a to se ukazuje až v poslední době, výcvik je vhodný také pro postgraduální vzdělávání těch lékařů, kteří sice na systematickou psychoterapii neaspirují, ale potřebují a jsou motivovaní integrovat prvky psychoterapie, a především vlastní osobnostní zkušenost do běžné práce somatického lékaře. Ti by se mohli stát do hloubky poučenými a osobnostně připravenými vedoucími lékaři psychosomatických oddělení, kterých se v našem zdravotnictví stále nedostává. Náš vlastní koncept psychosomatického příznaku v rodině ve výuce teorie a dovedností (Trapková & Chvála, 2004) je na pomezí klinické práce a výcvikového procesu díky obrovské aktivitě studentů obohacován dalšími a dalšími příběhy. Velkým inspirujícím zdrojem jsou aplikace rodinné terapie na rozličných pracovištích, kde absolventi výcviku integrují rodinnou terapii do svých běžných praxí, jak jen to jde. V dalším textu opomineme formální informace, jako jsou rozsah výuky a počty hodin, podmínky přijetí, cena výcviku, apod., ty si čtenář může vyhledat (LIRTAPS, 2005) a nejsou smyslem tohoto sdělení. Zde bychom chtěli reflektovat vývoj koncepce výcviku od jeho založení a podat o něm zprávu odborné veřejnosti.

Organizační stavba víkendu

Od pátku do neděle oscilují sebezkušenostní malé skupiny pravidelně od svých skupinových trenérů do výuky teorie a dovedností a zpět. Na výuku se vždy dvě skupiny spojí v jednu dvojskupinu, a pak se zase rozdělí a vracejí (obr.,1). Uprostřed soboty se po obědě schází velká skupina tvořená celou čtyřicetičlennou komunitou, kterou vedou oba skupinoví trenéři. Studenti tedy pracují během víkendu na třech úrovních skupinového procesu: V malé sebezážitkové skupině s jedním trenérem, ve výukové dvojskupině s učitelským mužsko-ženským párem a ve velké skupině, na které je přítomen celý tým vedoucích.

Obrázek 1: Harmonogram výuky            

Trojdimenzionální charakter výuky

Ve výuce sledujeme ve všech čtyřech ročnících tři dimenze zároveň a jednotlivé ročníky se liší v důrazech na obsah jednotlivých dimenzí (obr.2):

                   

Obrázek 2: Architektura programu

Osa X: Zrání osobnosti budoucího rodinného terapeuta v síti jeho rodinných vztahů

Osa Y: Praxe rodinného terapeuta s pacientskou/klientskou rodinou

Osa Z: Výuka teorie rodinné terapie a dovedností rodinného terapeuta uspořádaná tematicky a s ohledem na vývojové fáze rodiny

Víkendy jsou tematicky strukturované: V pátek teorie a v sobotu procvičování dovedností v rámci předem ohlášeného tématu. První dva roky využíváme materiálu z vlastních rodin studentů, od třetího ročníku materiálu pacientských/klientských rodin. V neděli zasazujeme probranou látku do praxe studentů tak, že se směrem ke čtvrtému ročníku v nedělních cvičeních zvýrazňuje supervizní aspekt výuky. V našem modelu tedy sebezkušenostní skupiny pracují v rovině XY po celé čtyři roky svým vlastním tempem jako v jiných skupinových psychoterapeutických výcvicích. Jan Knop je svým domovským vzděláním gestalt terapeut, Aleš Fürst Pesso-Boyden terapeut. Oba tyto psychoterapeutické směry se s rodinnou terapií podle našich zkušeností velmi dobře snášejí, skupiny jsou z hlediska vedoucích dost dobře vyvážené. V prvních dvou ročnících je rovina XY (vnitřní intimní součást procesu) preferovanou základnou nejen v sebezkušenostních, ale také ve výukových skupinách. K ní se od začátku postupně přidává dimenze Z (racionální a praktická složka). V druhých dvou ročnících postupně opouštíme ve výukových skupinách rovinu XY a základnou se stává rovina YZ. Tak jsou studenti vystavováni pohybu „zevnitř ven“ – zevnitř forum internum (ženský princip) do forum externum (mužský princip). (Chvála & Trapková, 2008) Na pozadí interpersonálních vztahů ve všech typech skupin stále souběžně pokračuje individuální intrapsychický proces každého studenta (dimenze X), který do výukových skupin nepochybně „prosakuje“. Jak je vidět, uvnitř vlastního terapeutického procesu (dimenze Y) se integruje privátní a emocionální život terapeuta na straně jedné a jeho kognitivní a řemeslné dovednostmi na straně druhé, aniž by se stal jen jedním nebo jen druhým. Student se navíc učí rozlišovat při práci s rodinou jedno od druhého podobně, jako se psychoanalytik musí naučit v praxi odlišovat a reflektovat přenos od protipřenosu a ještě k tomu mít na zřeteli také své praktické dovednosti.

Obsahová stavba výcviku

1. Postupujeme od obecného ke speciálnímu.

Externisté v prvním ročníku představují jednotlivé směry rodinné terapie tak, jak se rodinná terapie historicky od poválečných let vyvíjela ze svých původních kořenů, psychoanalýzy, sociologie a kybernetiky. Od druhého ročníku pak na externisty navazujeme svým vlastním konceptem rodiny jako sociální dělohy. (Trapková & Chvála, 2004) 2. Od teorie k praxi. V prvním ročníku přidáváme k dění v malých skupinách a k teorii ve výukových skupinách praktické ukázky práce, které mají jen ilustrativní charakter a doplňují přednesenou látku. Teprve ve druhém a dalších ročnících si už studenti zkoušejí aplikovat teorii a prakticky nacvičují práci terapeuta s rodinou. 3. Iniciování dialogu lékařů a klinických psychologů, ev. dalších humanitně vzdělaných odborníků ve zdravotnictví. Pregraduální i postgraduální výbava a jazyk biologicky vzdělaných lékařů je naprosto odlišná od výbavy a jazyka humanitně vzdělaných vysokoškoláků pracujících ve zdravotnictví. Klíčovým předpokladem pro vytváření pracovních týmů na psychosomatických pracovištích je propojovat obě oblastí péče a umožňovat jejich prolínání. K tomu je nezbytný respekt z obou stran a praktická schopnost dorozumívání. Za ideální považujeme složení účastníků výcviku v poměru 1:1. Tento poměr se v jednotlivých cyklech měnil. V prvním se účastnili lékaři a nelékaři v poměru 2:1. Ve druhém se tento poměr otočil na 1:2, ve třetím se podařilo vyvážení na téměř 1:1, ve čtvrtém jsme se vrátili k poměru 1:2. Ukazuje se, že těch lékařů, kteří obsáhnou obojí, medicínu i komplexní vzdělání v psychoterapii, bude vždy menšina. Směřovat bychom měli k vytváření týmů s poučenou komunikací mezi zástupci různých oborů. (obr. 3) 4. Zvnějšku dovnitř a zevnitř ven. Studenti jsou vedeni nejprve k tomu, aby se postupně ponořovali do procesu ve všech modalitách, mezi kterými během výcviku oscilují (malé sebezkušenostní skupiny, výukové dvojskupiny, velká skupina celé komunity, psaní esejí). V další fázi se ustavuje poměrně stabilní pracovní společenství uvnitř systému celé komunity, ve kterém můžeme společně se studenty pozorovat systémové vlastnosti a účinnost systémových sil, o kterých zároveň v teoretických a nácvikových hodinách vyučujeme. Komunita pracuje s dobrou kohezí i soupeřivostí na úrovni jednotlivců i skupin mezi sebou. Obvykle někdy kolem poloviny, nejpozději v průběhu třetího ročníku se začínají ozývat první „poslíčky“, anticipace konce výcviku. Téma separace se neobjevuje jen v sebezkušenostních skupinách, ale opakovaně se stává tématem ve výukových skupinách nejprve v podobě separace studentů z primárních rodin, později jako separační síly v rodinách pacientských/klientských a nakonec koresponduje se skupinovým procesem při ukončování výcviku. 5. Zatímco úvod do teorie rodinné terapie přednášejí externisté, výuku rodinné terapie v konceptu rodiny jako sociální dělohy vyučují Chvála – Trapková. Čtvrtou zásadu „zvnějšku dovnitř a zvenčí ven“ naplňuje i zásada pátá. Směrem k poslednímu ročníku klademe čím dál větší důraz na podporu autonomie v rodinně terapeutickém myšlení a na tvořivost samotných studentů. 6. Sekvence v tomto pořadí: Osobnost a rodina terapeuta – rodina pacienta – místo pomáhajících profesí v organizaci zdravotnictví. Šestá zásada se týká pohybu „zevnitř ven“, pozornosti se přenáší od vztahu frekventant –trenér ve výcviku přes reflexi vztahu frekventant jako budoucí rodinný terapeut – pacient/klient a jeho rodina až k procesu hledání místa, jaké má a může mít absolvent výcviku v systému organizace zdravotnictví, případně dalších resortů. Pro naše studenty, zejména lékaře, není vůbec snadné přenést naprosto jiný způsob myšlení a zacházení s nemocí do zavedené hierarchie zdravotnických zařízení a integrovat psychosomatický přístup do své dosavadní praxe. V základech teorie rodinné terapie se mluví o novém paradigmatu (Bateson, 1988) Podpora rodinné terapie vedoucími pracovišť je tu klíčová.

První ročník: Základy rodinné terapie

V prvním ročníku se rozbíhá proces ve čtyřech sebezkušenostních uzavřených skupinách po deseti studentech v modu dynamické skupinové psychoterapie. (Dvě vede J. Knop a druhé dvě A. Fürst. Po celé čtyři roky je úkolem těchto malých skupin vytvářet podmínky pro zvyšování schopnosti sebereflexe a zralosti osobnosti budoucího rodinného terapeuta. Také, a to pokládáme za obzvlášť důležité, malé skupiny jsou příležitostí ke zpracovávání aktuálních přenosových zážitků, kterým je student vystavován na výukových skupinách, s nimiž se ty zážitkové během výcvikového víkendu pravidelně střídají. První ročník tedy slouží především k nastartování sebezkušenostního procesu, a k tomuto těžišti přidáváme obecný úvod do teorie rodinné terapie. Přednášejícími jsou z dobrých důvodů externisté (K. Balcar, D. Skorunka, v minulosti také T. Marner a K. Kopřiva). Externisté jednorázově vstoupí a zase vystoupí, a tak se nestávají součástí procesu ustavování pracovního společenství a koheze v malých skupinách. Učitelé Chvála a Trapková zůstávají ze stejného důvodu v prvním ročníku co nejdéle v pozadí. Podřizují se teoretickým konceptům externistů a přebírají od nich praktický nácvik dovedností vždy až na sobotu odpoledne a neděli dopoledne.

Druhý ročník: Speciální rodinná terapie – Rodina jako sociální děloha

Ve druhém ročníku se spoléháme, že koheze v malých skupinách je už dostatečná a pracovní atmosféra natolik bezpečná, že je možné klást další požadavky na osobní sebezkušenost také ve skupinách výukových. V páteční teoretické části vycházíme z toho, že studenti mají z prvního ročníku dostatečné povědomí o nejširším kontextu rodinně terapeutického hnutí od jeho počátků ke konci 2. světové války až po dnešek, a tak se můžeme soustřeďovat na výuku našeho vlastního konceptu rodiny jako sociální dělohy. (Chvála, Trapková, & Skorunka, 2012) Na rozdíl od malých skupin, kde není dynamický proces víceméně strukturován, ve výukových skupinách vedeme studenty systematičtěji k porozumění systémovým procesům v síti vztahů jejich vlastních rodin (rovina XZ) a k tematickému zpracovávání osobního materiálu. Jde zase, tak jako v malých skupinách, o dynamický skupinový proces, ve kterém je však oproti malým skupinám intimita o poznání menší (jak jsme již upozornili, ve výuce jsou spojeny vždy dvě malé skupiny), ale zase větší než ve velké skupině, kde se setkává celá komunita. Student se pohybuje v podobné dynamické struktuře jako v rodině, kde je nutně každý člen součástí různých rodinných subsystémů a musí se vyrovnávat s rozdílným prožíváním v každém z nich. Druhý ročník přináší novou povinnost psát eseje na dané téma pravidelně před každým víkendem, kterých je šest do roka. Studenti reflektují příběh vlastního života pokaždé z jiného úhlu pohledu, pozorují, jak se původní dominantní příběh mění v duchu narativní rodinné terapie, objevují se nové zlomky příběhů alternativních. Zadaným tématem se studenti v mysli zabývají ve zhruba dvouměsíčních mezidobích mezi víkendy. Celkem je takových témat od druhého do čtvrtého ročníku třináct. Povinností učitelů je všechny včas odevzdané eseje přečíst a předem se do tématu ponořit očima studentů. Ti pilní často s úžasem referují o tom, jak podstatnou vnitřní práci museli udělat ještě před začátkem setkání. Snad podobně jako když pacient přichází do ordinace terapeuta přednastavený vnitřním očekáváním, co se bude dít. Na základě takového hromadného vjemu vytváří dvojice učitelů obsah víkendu, který má víceméně vždy stejnou strukturu (obr. 2). Nejde tedy o zadávání esejí jako školských domácích úkolů, které mají prověřit a upevnit látku probranou ve výuce, ale naopak, studenti nejprve zadávají úkol svým učitelům, kteří tak mohou vstoupit do „předehřátého“ mentálního prostoru studentů. Zadání tématu pro esej má funkci otázky, kterou klademe pacientovi a jeho rodině na začátku sezení: S čím jste přišli? Co potřebujete? Co od terapie očekáváte? Jakou zkušenost jste se svým problémem už udělali? Vylaďujeme se s celou skupinou podobně, jako když navazujeme vztah s pacientskou rodinou. Za poznámku snad stojí, že pokud by všichni studenti odevzdali esej pokaždé včas, byli by učitelé přečetli a zpracovali v jednom výcvikovém cyklu celkem na 520 esejí. Svým způsobem můžeme tvrdit, že ve výuce pracujeme se „skupinovými osobnostmi“. Nejen my jako učitelé (Chvála, Trapková), ale také naši skupinoví trenéři (Knop, Fürst) svědčí o tom, že každá skupina brzy vypracuje svůj vlastní charakter. Tato individuálně skupinová dynamika pak ve výuce spontánně pracuje. Tak například po čtyřech výcvikových cyklech jsme si nemohli nevšimnout, že skupiny měly pokaždé tendenci se polarizovat, podobně jako se to děje v rodinách, kde děti spontánně soupeří, aby si vymohly vůči rodičům svou vlastní niku. Každá skupina nás nutí probírat obecné téma jejím vlastním způsobem. Přecházení ze skupiny do skupiny vyžaduje velkou pružnost jak studentů, tak učitelů. Oscilace se podobají dýchání: Dovnitř a ven, dovnitř a ven, … Vnitřní skupinová dynamika nemá velkou šanci ustrnout v interakčních vzorcích, které mohou při jiném uspořádání vývoj jednotlivců systémově nepříjemně brzdit. (Podobně jako stagnující uzavřená rodina má tendenci tvořit psychosomatické symptomy svých členů, rigidně opakovat stejné interakční vzorce, ve kterých je symptom udržován.) Zprvu nás překvapovalo, jak jen málokdy můžeme použít bezprostřední zkušenosti z výuky v předcházejícím bloku s jednou skupinou „o tom samém“ ve skupině následující. Výhodou existence sebezkušenostních skupin paralelně vedle těch výukových bezesporu je, že se můžeme ve výuce plně soustředit na výklad a demonstrování rodinných procesů, aniž by bylo naší věcí sledovat a ošetřovat intrapsychické dění a případná zranění studentů, kteří jsou při demonstracích samozřejmě vystaveni přenosovým a protipřenosovým fenoménům stejně tak, jako je tomu i mezi členy každé rodiny a také mezi členy rodiny a rodinným terapeutem. Nemusíme hledět na aktuální intrapsychické děje, ať už si jich všimneme nebo ne, právě proto, že se student hned v dalším bloku, ještě „za tepla“, uzavírá do své malé skupiny se skupinovým trenérem, a tam má možnost případná akutní traumata, anebo jen naléhavá témata či otázky, která se ve výuce otevřela, přinést. Tam se mu může dostat případného ošetření v podobě „tehdy a tam“ i „tady a teď“. Jistě, je to jiné, než práce přímo uvnitř terapeutického vztahu, kde přenos a protipřenos vzniká a pracuje se s ním a v něm. V rodinné terapii se vztahujeme ke vztahům. V párové terapii vedené terapeutickým párem objevujeme fenomén přenosu a protipřenosu vztahu na vztah. V tak složité situaci je souhra nás učitelů a skupinových trenérů nezastupitelná, vyžaduje spolehlivou intervizi a týmovou supervizi (A. Paloušová). Logicky se stalo dominantním týmovým tématem na konci prvního výcvikového cyklu a výstupem z týmové supervize zpevnění hranice mezi učiteli a skupinovými trenéry tak, aby byla na jedné straně jasně vyjádřená a současně přiměřeně propustná. Jde o podobný fenomén, jako o tom mluví strukturální rodinná terapie (Minuchin, 1977). Vnější i vnitřní hranice rodiny musí být podobně jasně dané a současně propustné. I v tomto ohledu vyučujeme nejen tím, co přednášíme a prakticky demonstrujeme, ale také tím, do čeho jsou studenti spolu s námi „namočeni“ metakomunikačně. Během obvyklého víkendu tedy oscilují sebezkušenostní malé skupiny mezi uzavíráním do sebe se skupinovým trenérem a otevíráním do výukových dvojskupin s mužsko-ženským párem učitelů, z nichž jeden je zástupcem medicíny a druhý psychologie. Jednou za víkend, v sobotu po obědě (obr. 1), se studenti ocitají ještě také ve velké skupině celé komunity, kde jsou vystaveni otevírání hranic na další úrovni. Na druhé straně v některých obdobích přeci jen malé skupiny strádají častým přerušováním vnitřního skupinového procesu a potřebují delší časové plochy k soustředěnější hlubinné práci. Proto skupinoví trenéři zavedli od čtvrtého běhu novinku: Vedle pravidla šesti víkendů v roce zajišťují během prvního, druhého a třetího ročníku vždy jeden samostatný třídenní výjezd navíc. Ze stejného důvodu spojujeme v prvním a ve třetím ročníku dva víkendy do pětidenního celku.  

III. ročník: Praktická část I – Psychosociální souvislosti nemocí

Třetí ročník bývá na svém začátku zlomový. Zatímco během prvních dvou let jsou studenti vtahováni dovnitř intrapsychického procesu a ke svým vlastním rodinným příběhům, od třetího ročníku je program začíná vyvádět a povzbuzovat směrem ven k jejich pacientům. Připravují se integrovat nový způsob myšlení a nové dovednosti do stávající profesionální praxe, anebo se rozhodují, zda a jak si pro rodinnou terapii hledat vhodnější pracovní podmínky, než mají doposud. Ve výukových skupinách učitelé vykládají a demonstrují látku na příkladech z vlastní klinické práce. Seznamují studenty se svým uvažováním, ukazují, jak se z množství hypotéz rodí cirkulární dotazování a intervence, zatímco malé sebezkušenostní skupiny pokračují svým vlastním tempem až do konce posledního ročníku. Pro demonstraci práce s rodinou používáme techniku, která naprosto vyloučila z naší výuky tzv. hraní rolí, ke kterému už P. Boš neměl nijak kladný vztah. Psychoterapeuti nejsou herci, a když se snaží předvádět členy rodiny, kterou ve skutečnosti zná jen protagonista, nevznikají žádné skutečně spontánní mezilidské síly „tady a teď “, ale jen špatná hra na jevišti se špatnými herci-figuranty. Ta výhodnější technika stojí za zmínku, uvedl nás do ní Torben Marner. Logicky by se nabízelo, abychom práci rodinného terapeuta vyučovali na živých rodinách, ale u začátečníků to jde opravdu jen stěží, nebyli bychom si jisti etickou čistotou takové práce. Živou rodinu však dostatečně nahradí „rodina“, kterou vytvoří libovolná skupinka dvou a více studentů, kteří dostanou krátkou a jednoduchou instrukci: Jste rodina. Vše ostatní se stane dynamickým výtvorem hypotetizování a cirkulárního dotazování těch, kteří usedají na terapeutickou židli. Kromě toho, že jde o bezpečný nástroj výuky s „živou rodinou“, právě na tomto cvičení mohou studenti pocítit obrovskou moc přirozených systémových sil, které nepocházejí z aktivity žádného jednotlivého člena systému, ale vznikají souhrou všech jeho členů. Rodina se všemi svými obvyklými vlastnostmi ad hoc prostě vznikne před našima očima, ač je složená z lidí, kteří předem ani nevědí, kým se za chvíli stanou, a přece mohou prožívat velmi silné emoce, které patří okolnostem a místu, do jakého byli v rodině vrženi. Témata esejí se ve třetím ročníku posouvají od reflexe vlastních životů, kterou ponecháváme už jen malým skupinám, k tématům z klinické nebo sociální praxe s pacientskými/klientskými rodinami na pracovištích studentů. Ti, kteří doposud pracovali jen s jednotlivci, se učí získávat do terapie další členy rodiny a sbírají první zkušenosti práce „na vyšší logické úrovni“. Zakoušejí autonomii autosanačních interpersonálních a systémových sil a jejich léčebnou moc. Dialog lékařů a psychologů je v plném proudu, jejich základní vzdělání se z obou stran doplňuje a mísí. Lékaři svými znalostmi „hardwaru“ lidského organismu ozřejmují, jak organismus umí symptomy vytvořit, a psychologové lékařům zprostředkovávají základní orientaci v psychodiagnostice, „softwaru“ téhož lidského organismu. Na poli psychoterapie někdy v týmu ztrácíme přehled, kdo je kdo, kdo odkud pochází, z jakého původního vzdělání kdo vyšel. V popředí bývá práce týmu odborníků různých oborů nad významy symptomů a nemocí a jejich udržováním v rodinném kontextu. Přinejmenším však jsou studenti vybízeni, aby hned při sběru anamnézy rozšiřovali zorné pole na celý systém rodiny i v případech, kdy ostatní členové rodiny pacienta nejsou dostupní, například proto, že to buď rodina sama, nebo jen provoz a vedení pracoviště neumožňuje. V druhém případě frekventanty motivujeme k tomu, aby vyhledávali stáže na psychoterapeutických pracovištích, kde se mohou zapojit do práce zavedených týmů. Studenti reflektují první zkušenosti a zážitky z práce s rodinami v esejích podle zadaných úkolů a jejich kazuistiky se v neděli dopoledne stávají materiálem k procvičování dovedností rodinného terapeuta. Je to práce stále ještě vymezovaná tématem, které je „propíráno“ od pátku do neděle ze všech stran. Tato zkušenost se začíná situačně blížit supervizní práci. Studenti ji také jako takovou rádi využívají.  

IV. ročník: Praktická část II – Aplikace rodinné terapie

Ve čtvrtém ročníku studenti směřují ke svému osamostatnění. Jako v každé separaci roste úzkost a napětí, zda vymezený čas bude stačit, ukončení výcviku se nebezpečně blíží. Studenti se plně soustřeďují na své vlastní pacienty/klienty, rozšiřují pohled už nejen na psychosociální kontext, který přináší k odborníkovi jednotlivec, ale zvou do ordinací a pracoven další členy rodiny, zažívají úspěchy a neúspěchy. Učitelé používají kazuistické zlomky ze své praxe za jiným účelem než v předchozích ročnících. Příběhy odjinud dávají k dispozici jako zdroj metafor, kterými lze intervenovat přímo v léčbě, jak je to běžné v narativní rodinné terapii. V nácvikových hodinách jde už jen a jen o kazuistiky studentů, kteří pod vedením učitelů trénují terapeutické dovednosti na svém vlastním klinickém materiálu. Ten zpracovávají ve skupině, vzájemně se motivují a inspirují. Kromě toho vznikají zárodky spolupráce přímo v terénu, někteří se spojují do malých terapeutických týmů, ve kterých se podporují i mimo dosah učitelů, v těchto „peer grups“ může probíhat permanentní intervize. Ve čtvrtém ročníku každý student absolvuje vedle základního výcvikového programu navíc také už patnáct hodin supervize v otevřených pětičlenných skupinách sestavených tak, jak se studenti přihlásí na vypsané termíny. Ti, kteří nemají se supervizí doposud systematickou zkušenost, se seznamují s jejím smyslem a učí se jí efektivně využívat. Od samého začátku čtvrtého ročníku mají možnost připravovat si materiál pro závěrečnou kazuistiku. Eseje mohou k tomuto účelu sloužit jako přípravné studie, přestože jsou stále ještě tematicky vymezované. Znovu se v nich na zralejší úrovni pochopení vracejí témata zpracovávaná v předchozích ročnících, jako je kontraktování, hypotetizování, cirkulární dotazování, ukončování terapie, mužsko-ženské vyvažování a sexualita v rodině, terapeutický vztah, smrt v rodině či etika. Hledáme a hlídáme etické souvislosti rodinně terapeutické práce na klasických odděleních ve zdravotnictví a v sociálních službách. Poslední víkend slavnostně ukončuje čtyřletý výcvikový proces. V pátečním programu ještě pracujeme v obvyklých skupinách, kde se „zametá“ a „uklízí“ vnitřní skupinová práce. V sobotu probíhá kolokvium. Osm studentů představí každý své „dominantní téma“, které pro ně vyvstávalo a táhlo se jako pověstná červená nit výcvikem a snad zůstává pořád nedokončené a otevřené do budoucnosti. Těchto osm má možnost využít posledních hodin pracovního společenství, aby se podělili se svým tématem a využili diskusi. Poslední z příspěvků přednesou v podobném duchu členové týmu vedoucích, bilancují uplynulé čtyři roky. Večer se pak koná v některé z libereckých restaurací slavnostní předání potvrzení o absolvování prezenční části výcviku, teprve objevujeme literární, hudební a taneční nadání našich studentů. V neděli se naposled setkává celá komunita.

Závěr a diskuse

Seznamujeme čtenáře s kořeny projektu, které sahají až do let minulého režimu před rokem 1989, z nichž program logicky vyrůstal. Reagoval na vzrůstající poptávku jak pacientů/klientů, tak motivovaných lékařů, kterým k léčbě nestačilo jednostranné vybavení biologickou medicínou. Přestávali tolerovat neúčinnost opakovaných somatických vyšetření tam, kde se i laikovi nabízelo, že chronické stonání patrně souvisí s psychosociálním kontextem a se vztahy, ve kterých pacient žije. Určitá část lékařů začala otevírat dveře do medicíny psychologům a psychoterapii. Tento proces se urychlil po pádu železné opony, za kterou, například v tehdejším západním Německu, existovaly už desítky psychosomatických klinik. (Tress, Krusse, & Ott, 2004) Oficiální organizace zdravotnictví nebyla u nás na vzdělávání v psychosomatice připravena, ale nic nebránilo, aby se zakládaly aktivity mimo hlavní proud medicíny. Zprvu tápavé pokusy se zpevňovaly tak, jak přibývalo dobrých zkušeností s prolínáním lékařského a psychoterapeutického jazyka. Paralelně s rozvojem vzdělávání lékařů se rozvíjelo oficiální vzdělávání klinických psychologů, byla založena Asociace klinických psychologů a od začátku devadesátých let minulého století procházela institucionalizací také psychoterapie, na jejímž území se scházejí ve společném vzdělávání lékaři, psychologové i další humanitně vzdělaní odborníci. V ČR byla založena Česká psychoterapeutická společnost a vzniklo na čtyřicet vzdělávacích institutů pro psychoterapii, z nichž vyšly během dalších dvaceti let stovky odborníků schopných pracovat v mezioborových týmech pomáhajících profesí. Liberecký institut rodinné terapie a psychosomatické medicíny je jedním z nich. Program Výcviku rodinné terapie psychosomatických poruch integroval zkušenosti ze sebezkušenostních výcviků ve skupinové psychoterapii a výuku teorie a dovedností rodinné terapie. Do té doby nebyla u nás s takovým spojením žádná zkušenost. Podporu jsme dostali z Dánska od dětského psychiatra a rodinného terapeuta Torbena Marnera, který podobný výcvik ve své zemi před lety zaváděl a ujal se supervize našich prvních dvou cyklů. (Marner, 2000) Brali jsme vážně varovné a kritické hlasy, že se budou různé psychoterapeutické směry v jednom týmu trenérů navzájem kontaminovat a rušit. V původním týmu vedli sebezkušenostní skupiny J. Knop vycvičený v gestalt psychoterapii a M. Zemanová, tehdy v psychoanalytické cvičné terapii. Skupiny v prvním běhu nebyly vyvážené tak, jak bychom si přáli, nejen rozdílností domovských psychoterapeutických směrů Knopa a Zemanové, ale také tím, že dvě skupiny vedl muž a dvě žena. Zvažovali jsme opakovaně i možnost, že by se tým rozšířil a nejen výuku, ale i malé skupiny by s velkou výhodou mohly vést mužsko-ženské dvojice. Nejprve jsme tuto variantu zavrhovali proto, aby se neúměrně nezvýšila cena výcviku, později už si vedoucí malých skupin tak osvojili svou práci, že nápad rozšířit tým zaniká. Ve druhém a třetím cyklu se skupiny vyvážily tak, že na místo Zemanové nastoupil E. Panovský, gestalt terapeut stejně jako Knop. Po jeho odchodu do důchodu ho vyměnil A. Fürst. Jeho vzdělání v Pesso- Boyden psychoterapii je rodinné terapii také, podobně jako gestalt terapie, velmi blízké. Všechny tři terapeutické mody se v týmu dobře integrovaly. Na místě supervizora týmu se vystřídali po Torbenovi Marnerovi ve třetím cyklu K. Balcar a ve čtvrtém A. Paloušová. Supervize týmu pomáhala v každém cyklu objevit a řešit určité dominantní téma: 1. běh (1997–2000): Projasnila se a zpevnila hranice mezi „terapeuty“ (vedoucími sebezkušenostních skupin) a „učiteli“ (vedoucími výuky teorie a dovedností). 2. běh (2000–2004): Pod vlivem práce s klinickými rodinami jsme propracovávali metaforu rodiny jako sociální dělohy, vyšla kniha Trapková, L., Chvála, V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál 2004. 3. běh (2004–2008): Zařazovali jsme a dozrávalo téma mužsko-ženského principu v rodině, vyšla kniha Chvála, V., Trapková, L.: Rodinná terapie teorie jin-jangu, Portál, 2008. 4. běh (2009–2012): Přidali jsme významný počet hodin v sebezkušenostních skupinách. V teorii promýšlíme nové téma vrozených a získaných vztahů v rodině. Naše zpráva vychází nedlouho poté, co byly v časopise Psychoterapie publikovány výsledky kvalitativního výzkumu pod názvem „Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích“. (Řiháček & Koutná Kostínková, 2012) Jistě by stálo za to promyslet, jak koresponduje náš vnitřně konzistentní a didakticky propracovaný systém výuky rodinné terapie psychosomatických poruch se závěry výzkumu. Řiháček a Koutná Kostínková přispěli k tak potřebnému propojování praktické oblasti psychoterapie a somatické medicíny s univerzitní platformou. Také zde existují dva odlišné jazyky, mezi kterými zeje více či méně reflektované „území nikoho“. I na tomto poli čeká nás praktiky a univerzitní pracovníky ještě spousta práce na integraci obou oblastí ve prospěch klientů všech pomáhajících profesí.

  Literatura:

1. Bateson, G. (1988). Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book.
2. Chvála, V. (1995). Časová osa - nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, stránky str.26-31.
3. Chvála, V., & Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
4. Chvála, V., Trapková, L., & Skorunka, D. (5. May 2012). Social Uterus: A Developmental Concept in Family. Contemp Fam Ther, stránky 293–312.
5. LIRTAPS. (18. 11 2005). http://www.lirtaps.cz/vycvik_04/vycvik_rt.htm. Získáno 1. 3 2013, z INSTITUT RODINNÉ TERAPIE A PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY,o.p.s. v LIBERCI: www.lirtaps.cz
6. Marner, T. (2000). Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
7. Minuchin, S. (1977). Familie und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.
8. Řiháček, T., & Koutná Kostínková, J. (3-4 2012). Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích. Psychoterapie, stránky 162-174.
9. Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.
10. Tress, W., Krusse, J., & Ott, J. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.