PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Chvála V.: Ad Ivan Illich Nemesis medicíny (Emitos)

 

Více než čtvrtstoletí po prvním vydání se dostává „Nemesis medicíny“ Ivana Illicha do rukou také českých čtenářů. Lze předpokládat, že mnoho z nich bude pohoršeno, někteří v ní najdou naopak argumenty pro svůj odpor k institucionalizované medicíně, tak jak se to ostatně stalo všude tam, kde byla kniha vydána. Přitom si autor pouze klade otázku, která je stále tak aktuální: Jak změnit zdravotní průmysl, aby sloužil více zdraví než sám sobě? Odpověď není nijak povzbudivá. Už i my víme, že pokusy o provádění politické kontroly produkce medicínské léčebné péče konzistentně selhávají. Důvodem je samotný charakter produktu, který se nazývá „medicína“, balíčku sestaveného z chemikálií, přístrojů, budov a specialistů doručeného klientům. Ale velikost tohoto balíčku určuje spíše dodavatel než klient nebo politický činitel. A my můžeme jen dodat: a občan-volič je rukojmím i obětí v tomto bezuzdném drancování veřejných zdrojů. Illich – jako odborník zcela jiné profese, historik a filosof, který se zabývá více tím, co technologie sdělují, než dělají – nabízí pozoruhodný pohled na nejrůznější pokusy moderní společnosti zbavit se jednoho z největších ekonomických břemen, a to stále stoupajících nákladů na zdravotnické systémy. Už proto by se měla tato kniha stát příručkou všech reformátorů, kteří se již přes dvacet let bezmocně snaží zlepšit také naše zdravotnictví. A po každém pokusu o nápravu se diví, že se stav ještě zhoršil. Co je naprosto unikátní na Illichově radikální kritice medicínsko-průmyslového komplexu a lékařské praxe, je fakt, že komplikovanou situaci si autor nezjednodušuje, nedává snadné návody na řešení, ale pokouší se zachytit celek do sebe navzájem zapletených požadavků jednotlivých účastníků obchodu se zdravím. Za viníky neoznačuje ani zdravotníky, ani jen podnikatele ve zdravotnictví, ani pouze dětinské chování pacientů. Všichni dohromady vytváříme cosi, co ničí celou společnost. Stejně tak jako v oblasti dopravy, bydlení nebo výživy odkrývá autor systémové síly, které za určitým stupněm rozvoje systému přecházejí do stavu kontraproduktivity a začínají více škodit než pomáhat. V těchto systémových silách odhaluje samotnou řeckou bohyni Nemesis, dceru bohyně noci (Nykty) a boha temna (Ereba). Podle některých pověstí byla zrozena bez otce. Každopádně byla bohyní odplaty. Důsledně pronásledovala lidi, kteří se dopouštěli zpupných činů v zaslepení nenadálým štěstím, nebo boháče, kteří neobětovali bohům a neulehčovali chudobu svým spoluobčanům. Těm nedala pokoj a stíhala a trestala je tak dlouho, dokud nebyla spravedlnost naplněna. Její jméno je do dnešní doby symbolem „osudové msty“. Ztrátou vztahu k mýtům, doslova zbožštěním zdravotechniky a ztrátou smyslu pro celek, nedostatkem úcty a respektu k životu i smrti jsme se podle Illicha provinili. A proto se nám Nemesis mstí. Taková externalizace problémů společnosti s medicínou je v odborném textu neobvyklá, umožňuje podívat se na temnou stránku pokroku novýma očima. Podobně jako v narativní terapii usnadňuje externalizace oddělit symptom od nemocného ve prospěch společného postupu proti devastující chorobě. Čtvrtstoletí je pro odbornou literaturu v současnosti tak dlouhá doba, že se může zdát, že nakladatelství přichází s tímto kontroverzním textem pozdě, tak říkajíc s křížkem po funuse. Když však zvážíme, jaké zpoždění má česká společnost za západním světem, není vyloučeno, že kniha přichází právě včas. Toto zpoždění v medicíně nelze měřit stářím přístrojového parku, který byl naopak masivně obnoven v posledních dvaceti letech. Zpoždění se týká sociálních procesů, sebereflexe a etiky. Hlavní proud těchto změn nazval francouzský sociolog Gilles Lipovetsky změnou etiky povinnosti v etiku odpovědnosti, ke které začalo docházet v západní Evropě po druhé světové válce. Etika povinnosti byla spontánně definitivně opuštěna, když se ukázalo, že povinnost (k obci, k vlasti, k vůdci) neochrání člověka před strašlivým proviněním, tak jak se stalo většině Němců, když svůj osud odevzdali do rukou Vůdce. V zemích sovětského bloku se udržovala tato etika povinnosti vinou totalitní vlády bolševického typu až do pádu železné opony. Deziluze milionů přívrženců komunismu nebyla nepodobná deziluzi, kterou prožili Němci po pádu fašismu. Pro tento časový posun se nám dnes mohou některá prohlášení Ivana Illicha zdát až prorocká. Ve světle exodu našich lékařů do zemí, kde jim nabízejí násobně vyšší plat, budeme číst už snad bez pohoršení autorovo tvrzení, že vyšší zastoupení lékařů v oblastech, kde je výskyt některých nemocí řidší, není nutně ještě důkazem toho, že medicína pomáhá tyto nemoci léčit. Svědčí to jen o tom, že lékaři se mohou více než jiní profesionálové pohybovat tak, jak se jim zlíbí, a že mají tendenci se shromažďovat v místech, kde je zdravé klima, čistá voda a kde jsou lidé zaměstnaní, a tak mohou platit jejich služby. Autorův důraz kladený na osvobození člověka z područí monopolu na léčení i ošetřování a posilování nezávislosti člověka na institucích naplňováním svých přirozených potřeb zase skvěle ilustruje právě vrcholící boj našich žen ve spolupráci s porodními asistentkami za větší svobodu rodiček při volbě prostředí, v němž porodí své dítě. V době, kdy tato kniha poprvé vyšla, u nás nebylo po podobných tendencích ještě ani památky. Ostatně tomuto rebelskému textu Ivana Illicha připravili půdu také již čeští autoři, kteří se pustili do podobné, snad Illichem ovlivněné kritiky medicinalizace lidského života. Ať už profesor biologie Stanislav Komárek ve svém „Spasení těla“, nebo lékař Jan Hnízdil ve své knize esejů „Mým marodům“, oba vtipně a věcně kritizují medicínsko-průmyslový komplex a varují před přílišnou důvěřivostí v moc medicínské vědy. Takže předpokládám, že kniha nemusí vzbudit zas tak velké pohoršení, když boří hluboko zakořeněné mýty o nepostradatelnosti medicíny, aby byl nakonec přehlédnut přínos toho podstatného, co kniha přináší. A dokonce tvrdí-li z dobrých důvodů autor této knihy, že sociální iatrogeneze se ujímá moci, když se zdravotní péče mění ve standardizované položky, ve zboží, když všichni nemocní musí být hospitalizováni a domovy přestávají být pohostinným místem, kde lze rodit, trpět i umírat, přichází do našich krajů právě včas. Možná že právě na kraji ekonomické krize, která může vést k zásadním změnám v celém zdravotnickém systému na počátku roku 2012, je toto hlas, který má být slyšen. Ostatně pádné argumenty, jimiž dokládá Illich svá tvrzení o škodlivosti zdravotních systémů, jsou právě finanční. V sedmdesátých letech minulého století začaly dramaticky narůstat náklady na zdravotnictví v USA, a tento růst se nezastavil. U nás začal až v polovině devadesátých let, a tak máme možnost na vlastní oči sledovat spirálu, kterou nenasytnost výrobců zdravotnické techniky, materiálů a dodavatelů léků roztáčí za vytrvalého korumpování celého zdravotnického managementu a lékařů samotných. O tom, že rukojmím v tomto boji o finanční zdroje jsou voliči, pochybuje po „úspěšné“ nátlakové akci „Děkujeme, odcházíme“ málokdo. Většina přírodních kultur se má před šamany a léčiteli na pozoru, protože věří, že když umějí nemoci léčit, umějí je také přivolávat. Illichova kniha má možná podobnou funkci: varovat příliš důvěřivé obyvatele západního civilizačního okruhu, že úžasný technologický pokrok medicíny není bez rizika a že poškození hrozí mnohem častěji, než by si chtěli sami připustit. Rétorika autora se může zdát nezdvořilá vůči všem těm anonymním „dělníkům v bílých pláštích“, obětavým lékařům, které jsem za svou lékařskou praxi poznal. Mnoho z nich, zvláště tady u nás v minulém režimu, pracovalo téměř zadarmo a bez odpočinku, a když jsme si chtěli říci o vyšší mzdu, vydírali nás hesly o povolání a poslání, o službě, ke které jsme se přihlásili a měli bychom ji trpělivě snášet. Věřím, že ve starších generacích našich lékařů bylo jen málo těch, kteří měli jako prioritu své práce finanční zisk. To ovšem neznamená, že zdravotnictví jako celek ve své zvrhlé podobě, jak ji popisuje Illich, nemá mocenské ambice a že není (spíše než službou) velmi lukrativním podnikem. Obávám se, že většina obyčejných lékařů jen nevědomky slouží zájmům nadnárodních firem podnikajících ve zdravotnictví, v každodenní vysilující práci, zaplaveni požadavky nemocných a trpících, se snaží jen vyhovět stále komplikovanějším normám, uniknout hrozbě soudních žalob v případě chybného postupu, a nemají čas zjišťovat, jaké jsou utajené cíle finančních skupin. Stačí se podívat na soukromé kliniky reprodukční medicíny nebo plastické chirurgie, chcete-li vidět, že medicína může být nestydatě lukrativním byznysem. Samozřejmě, stále bude více takových míst ve zdravotnickém systému, kde bude služba převažovat nad byznysem. Ale je tak těžké od sebe odlišit službu od kontroly, potřebnou péči od kšeftu, prevenci nemoci od vytváření závislosti člověka na systému. To by také mohl být důvod, proč většina lékařů nemusí souhlasit s Illichem, který, jak jsem již řekl, není lékař. Zrcadlo, které nám nastavuje, podává nepříjemný obraz nás samotných. Dotýká se nás, nutí nás obhajovat dobré úmysly lékařů a společnosti, nebo alespoň nás samotných. Možná by ale stačilo podívat se pod ruce managementu našich nemocnic, jak zacházejí s bohatými finančními prostředky z provizí, které jim poskytují firmy. Kdo vidí do toho, jak fungují lékové experimenty, kolik se v tom točí peněz a kdo si přitom ponechal kritické a nezávislé vidění, bude s Illichem souhlasit. Proti této knize bude jistě vzneseno mnoho argumentů. Jeden z nich bude vážný a bude se zdát zásadní. Ve všech typech léčby je jedním z nejdůležitějších faktorů důvěra. Víra v to, že to se mnou lékař nebo šaman nebo léčitel myslí dobře, že mi neublíží. Tento faktor důvěry je tak podstatný, že stačí k úzdravě i v případě, že se léčebná technika (a to i chirurgická!) později ukáže jako neúčinná. Vědecká medicína se od takového placebo efektu léčby štítivě distancuje, ale je stále jasnější, že pro vyléčení pacienta je to často to jediné, čím disponujeme. Zpochybnění všeho, jak může být také Illichův text chápán, může mít v prvé fázi destruktivní vliv na pacienty a jejich vztah k lékařům. Jenže toto znejistění tady už dávno je! Vzpomeňme jen na nedávnou aféru kolem očkování proti tzv. prasečí chřipce. Kolik prostředků v této hromadné preventivní akci bylo utraceno a jakou nedůvěru ve schopnost medicíny to vyvolalo. Podívejme se, jakou nedůvěru chovají lidé už dnes k očkování nebo k některým dalším standardním léčebným postupům. Jenže podle mého názoru nepomůže nic jiného, než se podívat pravdě do očí. Ano, tento lék, totiž Nemesis medicíny, je velmi hořký, ale takové už dobré léky bývají. Kdybych neměl za sebou více než třicetiletou medicínskou praxi, třetinu jako porodník a více než dvě desetiletí jako sexuolog a rodinný terapeut zabývající se především psychosomatickými pacienty, možná bych četl Illichovu „Nemesis medicíny“ jinak. Jenže tato moje zkušenost s pacienty, se zdravotnickým systémem, který se doslova zuřivě brání individualizované psychoterapeuticky poučené psychosomatické léčbě navzdory tomu, že stále přibývá chronických pacientů, kde jsou psycho-sociální aspekty nemoci stejně důležité, ne-li důležitější než biologická a laboratorní fakta, jen potvrzuje většinu toho, co píše Ivan Illich v této knize. Zdravotnictví České republiky v porovnání se spolkovými zeměmi Německa, našimi sousedy, je nikoliv výjimkou, nýbrž doslovnou ilustrací tohoto textu o vztahu medicíny a společnosti ve všech ohledech. U nás se stále ještě vede diskuse o tom, zda má být psychologie, a hlavně pak psychoterapie vůbec zahrnuta do oblasti medicínských služeb. Když odborníci na psychosomatickou problematiku ukazují ostatním specialistům, jak se komplikované životní situace podílejí na vytváření a udržování nemoci, mnohé lékaře napadá, že by pak ale tito nemocní neměli být léčeni z peněz zdravotního pojištění. Úzce specializovaní lékaři mají totiž dojem, že to jsou nějaké jiné, snad nepravé nemoci. Ve skutečnosti se však snaží jen přehodit tento stále narůstající problém přes hranice medicíny nějakému jinému, snad sociálně orientovanému systému, nebo psychoterapeutům mimo medicínu, jak na to důrazně upozorňuje Illich. Nevýhoda takového řešení je zřejmá: bude-li psychosomatická medicína a psychoterapie vyloučena z ranku medicínských oborů, přestane mít přímý vliv na samotné lékaře, na jejich myšlení, a jen obtížně může pak dojít k proměně samotné medicíny zevnitř, k její sebereflexi. Tu ostatně Illich ani neočekává, předpokládá, že změna může přijít jedině po zhroucení předimenzovaného kolosu, chybně – totiž jen biologicky – orientované a nereflektované medicíny. Řešení navržená Illichem před více než čtvrtstoletím se mohou jevit jako naivní a romantická. Předpokládá nikoliv nějakou další chytrou reformu uvnitř zdravotnického systému, ale reformu celé společnosti. Nikoliv jen kvůli medicíně, ale také v ostatních oblastech našeho života – v bydlení, dopravě nebo výživě. Změnu vidí v možnosti větší svobody každého jednotlivého člověka, ve větší zralosti a sebedůvěře každého z nás. Nejde o nic menšího než o proměnu stádního způsobu existence člověka řízeného elitami v autonomní decentralizovanou občanskou společnost, která by měla stát proti tlaku nadnárodních finančních skupin a velkých průmyslových korporací. Vývoj společnosti od prvního vydání této knihy šel rozhodně spíše opačným směrem. Korporace nabyly ještě větší moci, globalizace se prosazuje stále rychlejším tempem. To však nemusí znamenat, že neměl Ivan Illich pravdu ve svém odhalení „Nemesis“. Ty předpovědi vývoje, které se již naplnily nebo právě naplňují, v nás mohou vzbudit naději, že krize, kterou celá západní kultura prochází, může mít nějaký pozitivní smysl. Už proto má cenu tuto knihu znovu číst v novém kontextu naší doby.   MUDr. Vladislav Chvála, 28. 1. 2012 (Předmluva k českému vydání)