PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Ivan Illich: Nemesis medicíny

  V návaznosti na diskusi o výzkumu v minulém čísle přinášíme dnes ukázku z připravované knihy historika a filosofa Ivana Illicha Nemesis medicíny. Ta vyšla sice již v r. 1975, dodnes však neztratila nic na své aktuálnosti. S ohledem na zpoždění postkomunistických zemí za vývojem přichází její překlad a vydání také v naší zemi podle mého názoru právě včas. S laskavým svolením brněnského nakladatelství EMITOS pana Tomáše Janečka, které knihu připravuje v tomto roce k vydání, zde uveřejňujeme dvě části, a to jednak proto, že se velmi hodní do naší společné diskuse, jednak proto, abychom podpořili tento vydavatelský počin. Za redakci V. Chvála  

Diagnostický imperialismus

V medicinalizované společnosti se vliv lékařů rozšiřuje nejen na peněženku a na domácí lékárničku, ale také na kategorie, do kterých budou lidé zařazeni. Medicínský byrokrat dělí lidi na ty, kteří smějí řídit auto, na ty, kteří mohou zůstat doma a nejít do práce, ty, kteří musí být pod zámkem, kteří se mohou stát vojáky, kteří smějí překročit hranice, vařit, provozovat prostituci, ty, kteří nemohou kandidovat na vicepresidenty Spojených států, ty, kteří jsou mrtví, ty, kteří jsou kompetentní spáchat zločin a ty, kteří jsou za to odpovědní. Císařovna Marie Terezie vydala 5. 11. 1766 dekret vyžadující, aby soudní lékař potvrdil dostatečnou schopnost provinilce podstoupit mučení, aby byla zajištěna zdravá, tedy „správná“ výpověď; byl to první zákon požadující mandatorně lékařské osvědčení. Od té doby vyplňování formulářů a podpisování zpráv ubírá čím dál tím více lékařova času. Každý druh certifikátu zaručuje jeho držiteli specifický status založený na medicínském, spíše než na občanském názoru. Použitý zcela mimo léčebný proces způsobuje tento medicinalizovaný status dvě viditelné věci: (1) osvobozuje držitele od práce, vězení, vojenské služby nebo manželských pout; (2) dává ostatním právo zasahovat proti držitelově svobodě tak, že ho umístí do nějaké instituce nebo mu zakážou práci. Navíc nárůst lékařských potvrzení může nabídnout školám, zaměstnavatelům a politikům příležitost pro nové terapeutické funkce. Ve společenství, kde většina lidí je certifikována jako devianti, se prostředí pro takové devianty začne podobat nemocnici. A strávit svůj život v nemocnici je viditelně špatné pro zdraví. Když už je společnost organizovaná tak, že medicína může proměnit lidi v pacienty, protože jsou nenarození, novorození, menopauzální či v jiném „rizikovém věku“, populace očividně ztrácí něco ze své autonomie volit si vlastní léčitele. Ritualizace životních period není ničím novým, co je nového, je její intenzivní medicinalizace. Kouzelník nebo medicinman – protipól škodícího čaroděje – dramatizoval vývoj příslušníka afrického zandského kmene z jednoho stavu jeho zdraví do dalšího. Ta zkušenost mohla být i bolestivá, ale rituál byl krátký a sloužil celému společenství k osvětlení jeho vlastních regeneračních sil. Celoživotní lékařský dohled je něco jiného. Mění život v rizikové periody, z nichž každá potřebuje opatrovnictví specifického typu. Od kolébky po kancelář, od Club Mediterranée po nemocniční oddělení pro umírající, každá věková skupina je podmíněna prostředím, jež definuje zdraví pro ty, kteří k ní patří. Hygienická byrokracie zastaví rodiče přede dveřmi školy a nezletilé před vraty soudu a bere staré lidi z domovů. Jakmile se cokoliv stane specializovaným místem, škola, pracoviště nebo domov, je to vyhlášeno za nepříslušné pro většinu lidí. Nemocnice, moderní katedrála, vévodí nad tím vším hierarchickým prostředím naplněným lidmi oddanými zdraví. Od Stockholmu po Sydney věže léčebných center vyvolávají v krajině dojem příslibu velkolepého závěrečného objetí. Pro bohaté i chudé se mění život v putování od kontroly ke kontrole, mezi klinikami, zpět na oddělení, na kterém začal. Život je tak redukován na „interval“, na statistický úkaz, který, pro dobré i zlé, musí být institucionálně naplánován a vymezen. Tento životní interval je uveden do existence prenatální kontrolou, kdy lékař rozhodne, zda a jak se má plod narodit, a končí záznamem v chorobopisu, který oznamuje: v resuscitaci nepokračovat. Tento ranec biomedicínské péče mezi narozením a koncem nejlépe odpovídá městu, které je vystavěné jako mechanická děloha. V každém stadiu svých životů jsou lidé specificky postižení. Nejviditelnějším příkladem je stáří: lidé se stávají oběťmi léčení zaměřeného na neléčitelné stavy. Většina zdravotních obtíží se skládá z nemocí, které jsou akutní a benigní – tedy buď odejdou samy, nebo vyžadují péči spočívající v několika desítkách běžných zákroků. V řadě případů jsou pravděpodobně ti, kteří jsou léčeni nejméně, na tom nejlépe. „Pro nemocné,“ říká Hippokrates, „co nejméně je to nejlepší.“ Nejčastěji to nejlepší, co může udělat vzdělaný a svědomitý lékař pro nemocného, je dodat mu důvěru, že může žít i s tímto postižením, ujistit ho o uzdravení nebo o dostupnosti morfinu v případě potřeby, udělat pro něj to, co by udělala jeho babička, a ostatní ponechat přírodě. Nové triky, které se tak často používají, jsou tak jednoduché, že poslední generace našich babiček by se je snadno naučila již dávno, nebýt toho, že byla medicínskou mystifikací zatlačena mezi nekompetentní osoby. Skautský výcvik v první pomoci, zákony dobrého Samaritána a povinnost vozit vybavení pro poskytnutí první pomoci by zabránilo mnoha úmrtím na dálnicích daleko lépe než celá letka helikoptér. Ty zákroky, které již patří do kompetence primární péče a po jejím uvážení do péče specialistů, by mohly být prováděny mnohem účinněji, kdyby se každý občan cítil odpovědný za to, že rozezná, kdy je akutní léčba nutná. Pro super-akutní onemocnění je léčba natolik komplikovaná, že vyžaduje specialistu, léčba je však často neúčinná a ještě častěji nedostupná, nebo dostupná příliš pozdě. Po dvaceti letech socializované medicíny v Anglii a Walesu stále platí, že lékař se k nemocnému s akutní koronární příhodou dostane až čtyři hodiny po začátku příznaků, a v tu dobu je již 50 procent pacientů po smrti. Skutečnost, že medicína začala být velmi účinná při léčení některých příznaků, neznamená, že začala být užitečnější pro zdraví pacientů. Po dosažení určité kvalifikace nemusí specialista uplatňovat přísná pravidla léčby jen na stavy, které jsou dlouhodobě za nemoc považovány – například revmatismus, apendicitida, srdeční selhání, degenerativní onemocnění, infekční choroby – ale daleko drastičtěji také na ty, které na rozkaz medicínské péče právě vznikají. Jedním z příkladů je stáří, které bylo zatím považováno buď za pochybné privilegium, nebo politováníhodný konec života, ale nikdy za chorobu, bylo nyní přesunuto pod správu lékařů s jejich příkazy. Požadavky na péči o stáří vzrůstají nejen proto, že přibývá lidí, kteří se jej dožívají, ale také proto, že jich stále více požaduje, aby jejich stáří bylo léčeno. Věk maximálního dožití se sice nezměnil, ale průměrný věk dožití ano. Průměrný věk dožití počítaný od narození enormně vzrostl. Přežívá mnohem více dětí, bez ohledu na to, jak jsou postiženy a jaké speciální podmínky a speciální léčbu potřebují. Předpokládaný věk dožití mladých lidí stále stoupá, a to i v chudých rozvojových zemích. Ale v bohatých zemích se předpokládaný věk dožití u osob mezi patnácti a pětačtyřiceti roky stabilizoval, pravděpodobně kvůli stoupající nehodovosti a novým nemocem, které zabíjejí ty, kteří dříve umírali na pneumonii nebo na jiné infekce. Všude kolem nás je relativně mnoho starých lidí, kteří jsou stále náchylnější k nemocem, nepatřičnosti, bezmoci. Bez ohledu na to, jak mnoho léků užívají a jak kvalitní mají péči, průměrný věk se za poslední století nezměnil. Medicína zatím neumí moc udělat s nemocemi vázajícími se ke stáří, a ještě méně se stářím samotným a s procesem jeho prožitku. Nemůže léčit kardiovaskulární nemoci, většinu nádorů, artritidu, pokročilou cirhózu, a nakonec ani nachlazení. Je štěstí, že některé bolesti, kterými staří lidé trpí, umíme zmírnit. Většina zákroků u starých lidí bohužel nejen zhoršuje stávající bolesti, ale často, přestože je jinak úspěšná, nové vyvolává. Stáří bylo medicinalizováno přesně v tom historickém okamžiku, kdy se stalo častějším úkazem v demografických údajích. 28 procent amerického rozpočtu na zdravotnictví je určeno deseti procentům populace nad pětašedesát let. Tato menšina přerůstá zbytek populace v ročním poměrném tříprocentním zvýšení, přičemž náklady vynaložené na jednu osobu rostou relativně o 5–7 procent rychleji, než je tomu u zbytku populace. Čím více práva na medicínskou péči staří lidé získávají, tím více klesají příležitosti prožít nezávislé stáří. Mnozí hledají útočiště v různých institucích a zařízeních. Souběžně čím více starých lidí zahajuje léčbu pro úpravu neupravitelných stavů nebo pro léčení neléčitelných nemocí, tím více přibývá – a nabaluje se jako sněhová koule – nesplněných požadavků na služby pro staré lidi. Jestliže se staré dámě začne zhoršovat zrak, její problém nebude řešen, dokud nenavštíví „zařízení pro osoby se slábnoucím zrakem“ – některou z osmi set agentur v USA, které nabízejí tyto specializované služby, původně přednostně určené pro mladé lidi, kteří mohou být rehabilitováni a vrátit se do práce. Protože není ani mladá, ani zaměstnaná, dostane se jí pouze nevrlého uvítání; v té době ale bude mít také obtíže nalézt přiměřenou pomoc v zařízení pro staré. Bude tedy marginálně medicinalizovaná, a to hned dvakrát: jednou v zařízení pro rehabilitaci zrakově postižených, podruhé ji budou medicinalizovat pro její zchátralost. Čím více starých lidí se stane závislými na profesionálních službách, tím více lidí bude odesíláno do nejrůznějších specializovaných institucí pro staré, zatímco nejbližší okolí bude čím dál nevlídnější k těm, kteří na tom závisejí. Tyto instituce se jeví jako současná strategie pro umístění starých lidí, kteří jsou v mnoha kulturách institucionalizováni mnohem poctivěji a pravděpodobně méně odporným způsobem. Míra úmrtnosti během prvního roku umístění v takové instituci je významně vyšší než u těch, kteří zůstávají v prostředí, na něž jsou zvyklí. Separace od domova přispívá k výskytu a smrtelnému průběhu mnoha chorob. Někteří staří lidé volí instituci jako prostředek, který má zkrátit jejich život. Závislost je vždy bolestivá a ve stáří ještě víc. Výsady nebo chudoba v dřívějším životě dosahují vrcholu v moderním stáří. Jedině velice bohatí a velice nezávislí mají možnost vyhnout se medicinalizaci konce života, které se chudí musí podřídit a která se stává stále univerzálnější, přestože společnost, v níž žijí, bohatne. Přeměna stáří na stav vyžadující profesionální služby obsazuje staré lidi do role menšiny, v níž se budou cítit bolestně okrádáni, navzdory relativnímu daňovému zvýhodnění a jiným finančním úlevám. Společnost se odvrací od starých slabých lidí, někdy nešťastně a zahořkle zklamaných nezájmem, a místo nich se věnuje certifikovaným příslušníkům nejsmutnější věkově naprogramované konzumentské skupiny, které nikdy nebude moci dostatečně uspokojit. To, co medicínské značkování provádí s koncem života, dělá stejně i s jeho počátkem. Stejně, jako je v lékařově moci potvrdit vysoký věk a nakonec zasáhnout ve prospěch předčasného důchodu nebo klimakteria, vyznívá jeho autorita v porodním sále; datuje se od poloviny devatenáctého století a postupně se šíří do dětského pokoje, do školky a do školních tříd, kde medicinalizuje celé dětství i pubertu. Jestliže se však stává přijatelným omezit eskalaci nákladné péče o staré lidi, limity takzvané medicínské investice do dětství jsou tématem, které se zatím zdá být tabu. Průmysloví rodiče, nucení vyrábět pracovní sílu pro svět, který nikomu nevyhovuje, rodiče, kteří nebyli drceni a formováni šestnáctiletým vzděláváním, se cítí neschopni pečovat osobně o svého potomka, a proto ho v zoufalství nechají sprchovat medicínou. Návrhy snížit zdravotní výdaje USA z jejich současné úrovně, která činí 100 miliard dolarů, na původních 10 miliard z roku 1950, nebo redukovat lékařské fakulty univerzity v Kolumbii, se nikdy nestaly kontroverzním tématem, protože jejich autoři byli velmi brzy zdiskreditováni jako bezcitní propagátoři infanticidy, nebo masového vyvražďování chudých. Ekonomický přístup k výrobě ekonomicky produktivních dospělých dělá ze smrti dítěte skandál, postižení časnou nemocí vyvolává veřejné rozpaky, na nenapravitelnou vrozenou vadu je nesnesitelný pohled a z možnosti eugenické kontroly porodnosti se v sedmdesátých letech stalo preferované téma mezinárodních kongresů. Co se týče dětské úmrtnosti, ta nepochybně klesla. Průměrný věk dožití se v rozvojových zemích zvedl z pětatřiceti let v osmnáctém století na sedmdesát let dnes. A to hlavně díky poklesu dětské úmrtnosti v těchto zemích; například v Anglii a ve Walesu klesl počet dětských úmrtí na 1000 živě narozených dětí ze 154 v roce 1840 na 22 v roce 1960. Ale bylo by zcela nesprávné připisovat více než jednomu „zachráněnému“ životu léčebný zásah předpokládající něco jako lékařův výcvik v tomto oboru, stejně tak by bylo chybou připisovat míru dětské úmrtnosti v chudých zemích, která je někdy desetkrát vyšší než v USA, nedostatku lékařů. Jídlo, antisepse, civilní inženýrské stavby, ale nad tím vším nově rozšířené společenské odsouzení za smrt dítěte, a to bez ohledu na to, jak slabé nebo malformované bylo; to jsou významné faktory a představují změny, které jen vzdáleně souvisejí s medicínou a jejími zásahy. Zatímco hrubá čísla uvádějící dětskou mortalitu ve všech státech USA se pohybují okolo sedmnácti, dětská úmrtnost mezi chudými je mnohem vyšší než mezi populací s vyššími příjmy. V New York City je dětská úmrtnost mezi černošskou populací dvojnásobná než mezi populací obecně, a pravděpodobně i vyšší než úmrtnost v nevyvinutých zemích, jakými jsou třeba Thajsko nebo Jamajka. Trvání na tom, že je třeba více lékařů k prevenci dětské úmrtnosti, může být proto chápáno jako způsob obcházení požadavku narovnání platů a zároveň tlak na vytváření většího množství pracovních míst pro profesionály. Stejně bezohledné je tvrzení, že by tento zásah měl příčinné vztahy a že přítomnost lékaře by znamenala pozitivní přínos pro zdraví. Ačkoliv lékaři jsou pionýry antisepse, imunizace a dietních doplňků, podílejí se také na rozšiřování krmení z lahví, které mění tradičního kojence v moderní nemluvně a zajišťuje průmysl prostřednictvím pracujících matek, které se stávají klientkami továrně produkovaných schémat. Škody, které tato změna napáchá na mechanismech přirozené imunity, jež je podporována mateřským mlékem, a emoční stres z předčasného odstavení a převedení na láhev se tak vyrovnají, nejsou-li větší, výhodám vycházejícím ze specifické imunizace. Daleko vážnější negativní dopad má krmení z láhve na celosvětově přítomnou proteinovou malnutrici. Například do roku 1960 bylo 96 procent dětí v Chile kojeno do jednoho roku, někdy déle. Potom, během jednoho desetiletí, byly chilské ženy porobeny intenzivní politické indoktrinaci, a to jak ze strany pravicových křesťanských demokratů, tak ze strany nejrůznějších levicových stran. A tak již v roce 1970 kojilo pouze šest procent matek po celý první rok, 80 procent jich své děti odstavilo do dvou měsíců po porodu. Výsledkem bylo, že 84 procent potenciálního mateřského mléka zůstalo nevyprodukováno. Na chilské vypasené pastviny bylo dodáno dalších 32 000 krav, aby nahradily chybějící mléko, jak jen by to bylo možné. Protože kojenecká láhev se stala symbolem, objevily se s ní mezi dětmi, jimž byl odepřen mateřský prs, také nové nemoci. Protože matky postrádaly jakoukoliv zkušenost jak zacházet s nekojenými dětmi, staly se tyto děti novými konzumenty léčebné péče a jejích rizik. Je obtížné porovnat škody, které vznikly náhražkou prodávané výživy za mateřské mléko s výhodami, jež přinesly medicínské intervence v dětské nemocnosti včetně chirurgických náprav od rozštěpů po srdeční vady. Je pochopitelně možné argumentovat tím, že medicínská klasifikace věkových skupin podle jejich potřeb zdravotních služeb a zboží nevytváří sama o sobě nezdravé podmínky, ale že pouze reflektuje zdraví popírající rozpad rodinného zámotku, nejbližší sousedství jako dar sítě vztahů a prostředí jako ochranu místní malé komunity. Nepochybně je pravda, že medicinalizovaná sociální percepce vnímá realitu, která je určována organizací produkce přinášející kapitál, a že tomu odpovídají sociální vzorce nukleárních rodin, sociálních agentur, znečištěné přírody, která ničí domovy, sousedské vztahy a prostředí. Ale medicína neodráží jednoduchým způsobem realitu; posiluje ji a reprodukuje postupy, které narušují sociální kokony, v nichž se člověk vždy vyvíjel. Medicínská klasifikace ospravedlňuje imperialismus standardních komodit, jakými jsou dětská výživa proti mateřskému mléku a domovy důchodců proti vlastnímu koutku ve vlastním domově. Tím, že vytváří z novorozenců hospitalizované pacienty, kteří nemohou být propuštěni, dokud není prokázáno, že jsou zdraví, a definuje babiččiny stesky jako cosi, co vyvolává potřebu léčení spíše než trpělivé úcty, vytváří medicínské podnikání nejen biologicky formulovanou legitimitu člověka-konzumenta, ale také další tlaky pro rozvoj medicínského mega-stroje. Genetický výběr těch, kteří odpovídají potřebám tohoto stroje, je dalším logickým krokem medicínsko-sociální kontroly.

Preventivní stigma

Nebezpečí z rutinní diagnózy vyvolává obvykle méně obav než nebezpečí z rutinní léčby, přestože psychologické delikty způsobené medicínskou klasifikací nejsou ani v nejmenším dokumentovány. Diagnóza stanovená lékařem a jeho pomocníky může definovat pacientům jejich buď přechodnou, nebo trvalou roli. U každého případu totiž přiřazuje k biofyzickému stavu také sociální zhodnocení vytvořené předpokládaným autoritativním zhodnocením. Když veterinář diagnostikuje u krávy virózu, neovlivní to většinou pacientčino chování. Když totéž diagnostikuje lékař u člověka, jeho chování to ovlivní. V takových případech, kdy lékařova funkce je léčit a on shledá člověka nemocným, nemocnému z toho plynou určitá práva, povinnosti a úlevy, jež mají podmíněnou a omezenou platnost, která končí s jeho uzdravením; většina nemocí nezanechává ani stín poskvrny z deviace nebo narušeného chování na pacientově pověsti. Nikoho nezajímají ex-alergici, ex-apendektomovaní pacienti, stejně jako si nikdo nevzpomene na ex-zraněného z pouliční nehody. Na druhé straně v jiných případech jedná lékař primárně jako pojistný matematik a jeho diagnóza může očernit pacienta a někdy i jeho děti na celý život. Přilepením nezvratně degradující přípony k pacientově identitě ho navěky označkuje přetrvávajícím stigmatem. Objektivní stav může již dávno vymizet, ale iatrogenní nálepka drží. Stejně jako ex-kriminálník, též bývalý psychiatrický pacient, pacient po infarktu, bývalý alkoholik, nositel genu srpkovité anemie a (dodnes) ex-tuberák se ve svých životech změní v outsidery. Stačí jen profesionální podezření, aby legitimizovalo stigma navzdory tomu, že popisovaný podezřelý stav nikdy neexistoval. Medicínská nálepka může ochránit pacienta před trestem, ale jedině za podmínek, že bude časově neomezeně podrobován různým instrukcím, léčbě a diskriminaci, která negativně postihne jeho možné profesionální zařazení a prospěch. V minulosti medicína značkovala lidi dvěma způsoby: na ty, kterým by mohla být léčba prospěšná, a ty, kteří jsou za hranicí možné pomoci, jako leprózní, zmrzačení, malformovaní a umírající. Ať tak či onak, diagnóza mohla vést ke stigmatizaci. Medicinalizovaná prevence nyní vytváří třetí cestu. Proměňuje lékaře v oficiálně licencovaného čaroděje, jehož proroctví je schopno zmrzačit i toho, kdo odolal jeho lektvarům. Diagnóza může vyloučit nenarozené dítě se špatnými geny z knihy živých, jinému zabránit v povýšení a třetího vyloučit z politického života. Masový hon na zdravotní rizika začíná policejním zátahem určeným k ulovení všech, kdo potřebují speciální ochranu: prenatální lékařská vyšetření; kliniky správné péče pro kojence; školní a táborové kontroly a předplacené zdravotní schéma. Čerstvě byly přidány „konzultační“ služby pro genetiku a krevní tlak. Spojené státy hrdě vedly svět při organizování honu na choroby a později také při zpochybnění jeho užitku. V minulém desetiletí automatizované multifázické testování zdraví vstoupilo do operativní fáze a bylo doporučováno jako výtah chudého člověka do výšin Mayo Clinic a Massachussets General Hospital. Tyto procedury na montážních linkách komplexního biochemického a klinického vyšetření mohou být prováděny paraprofesionálními techniky za překvapivě nízkou cenu. Představují nabídku nespočetných milionů sofistikovaných záchytů skrytých terapeutických potřeb, a to mnohem více, než jich bylo dostupných v šedesátých letech pro „nejvznešenější“ potentáty v Moskvě nebo v Houstonu. Naprostá absence kontrolovaných studií na počátku tohoto testování dovolila prodejcům této masově produkované prevence vyvolat nepodložená očekávání. (Nyní jsou již k dispozici srovnávací kontrolované studie populačních skupin, které měly profitovat z trvalé služby a včasné diagnózy; dvě desítky těchto prací ukazují, že tyto diagnostické procedury – a to i tehdy, jestliže byly následovány vysoce kvalitní léčbou – neměly pozitivní vliv na předpokládaný věk dožití.) Ironií celého projektu bylo, že závažné asymptomatické nemoci, které screening dovolil zachytit mezi dospělými, jsou většinou neléčitelné a snahy o jejich léčení vedly ke zhoršení celkového stavu pacientů. V každém případě tento postup proměnil zdravé lidi v pacienty úzkostně očekávající svůj verdikt. Při detekci chorob dělá medicína dvě věci: „objevuje“ nové nemoci a připisuje tyto nemoci konkrétním jedincům. Objev nové kategorie nemoci je důvodem k hrdosti lékaře-vědce. Připsat tuto patologii nějakému Tomovi, Dickovi nebo Harrymu je první povinností lékaře pracujícího jako člen konzultačního týmu. Je veden k tomu, aby „něco dělal“, a vyjádřením svých snah se cítí být aktivní a efektivní, když může nemoc diagnostikovat. Třebaže teoreticky při prvním setkání lékař nepředpokládá, že jeho pacient je zachvácen nějakou nemocí, vychází z principu možného selhání, a proto obvykle myslí, že přiřknout pacientovi nemoc je bezpečnější než ji přehlédnout. Pravidla medicínského rozhodování ho nutí hledat bezpečné rozhodnutí tím, že raději diagnostikuje nemoc než zdraví. Klasickou ukázkou tohoto zkreslení je pokus provedený v roce 1934. V souboru 1000 jedenáctiletých dětí z veřejných škol v New Yorku bylo zjištěno, že 61 procent z nich je po tonzilektomii (odstranění krčních mandlí). „Zbývajících 39 procent bylo vyšetřeno skupinou lékařů, kteří z nich vyčlenili 45 procent jako kandidátů tonzilektomie a 55 procentům tento zásah nedoporučili. Tyto děti byly znovu vyšetřeny jinou skupinou lékařů a 46 procentům z nich byla tonzilektomie doporučena. Když byly tyto děti vyšetřeny potřetí, bylo k tonzilektomii doporučeno podobné procentuální množství z nich, ale ne týchž, takže nakonec bez doporučení tonzilektomie zůstalo jen pětašedesát dětí z celého vzorku. Ty už nebyly dále vyšetřovány, protože už nebyli k dispozici další lékaři, kteří by to provedli.“ Test byl proveden na klinice s bezplatnou péčí, takže nelze kliniku podezírat z žádných skrytých finančních zájmů, které by tuto chybu podmiňovaly či vysvětlovaly. Diagnostické zkreslení ve prospěch pozitivní diagnózy nemoci se kombinuje s častými diagnostickými omyly. Medicína nejenže s inkvizitorským nadšením vnáší sporné kategorie, dělá to navíc s takovou mírou zmetkovitosti, že by to žádný soud nemohl tolerovat. V jednom případě pitvy prokázaly, že více než polovina pacientů, kteří v britských univerzitních nemocnicích zemřeli s diagnózou specifického selhání srdce, zemřela ve skutečnosti na něco zcela jiného. V jiném případě byla tatáž sestava rentgenových snímků plic předložena témuž týmu specialistů, který ji posuzoval poprvé, při tomto druhém hodnocení byla ve dvaceti procentech případů vyhodnocena jinak. A do třetice: stejný počet pacientů řekl doktoru Smithovi stejně jako doktoru Jonesovi, že trpí kašlem, že vykašlávají hlen nebo mají křeče v žaludku. Více než čtvrtina jednoduchých vyšetření provedených v nemocnici přinesla zásadně odlišné výsledky, než dodaly dvě původně využité laboratoře. Jak se zdá, ani přístroje nejsou spolehlivé a neomylné. V soupeření mezi diagnostickými přístroji a lidmi nad 83 případy doporučenými k pánevní chirurgii patolog prokázal, že jak lidé, tak přístroje rozhodli správně ve 22 případech; v 37 případech počítač správně zavrhl lékařskou diagnózu; v 11 případech lékař prokázal, že se počítač zmýlil a v 10 případech byla chyba na obou stranách. Na doplnění k diagnostickým zkreslením a omylům je třeba říci, že zde panuje bezohledná agrese. Katetrizace srdce, používaná k stanovení diagnózy kardiomyopatie – nepochybně není prováděna rutinně – stojí 350 $ a zabíjí jednoho pacienta z padesáti. Navíc zde nejsou důkazy, že diferenciální diagnóza vycházející z jejích výsledků zvyšovala pravděpodobnost delšího přežití nebo pohodu pacienta. Většina vyšetření je méně vražedných a jsou také mnohem častěji běžně prováděna, ale mnoho z nich v sobě skrývá riziko jak pro jedince, tak pro jeho potomky, riziko dost značné na to, aby převážilo hodnotu jakékoliv informace, kterou lze touto cestou získat. Mnoho rutinně prováděných rentgenových a fluoroskopických vyšetření u mladých lidí, injekční nebo perorální podávání různých reagencií a kontrastních látek a použití Ritalinu při diagnostice hyperaktivity u dětí – to jsou jen některé příklady. Navštěvování veřejných škol, v nichž učitelé jsou vázáni postupy na ně delegované medicínské moci, představuje pro děti významné zdravotní riziko. Třeba jednoduché a jinak neškodné vyšetření se může zvrhnout v riziko, je-li prováděno opakovaně a v násobcích. Jestliže je jedno vyšetření spojeno s několika dalšími, má mnohem větší možnost poškodit organismus, než je-li provedeno samostatně. Vyšetření se často stanou návodem pro terapii. Bohužel když se mění v mnohem komplexnější a další a další, jejich výsledky se stávají vodítkem pouze pro volbu postupu umožňujícího pacientovo přežití, který mu ale nutně nemusí pomoci. Ze všeho nejhorší je, že pokud mají lidé žít s komplexní laboratorní diagnózou, zranění či nezranění, vzniká riziko, že budou podrobeni léčbě, která je odporná, bolestivá, mrzačící a drahá. Není tedy divu, že lékaři oddalují návštěvu svého doktora mnohem déle než prostí laici a že jsou také v daleko horším stavu než laici, když se k němu dostanou. Rutinní provádění časných diagnostických testů na velkých populacích zajišťuje medicínskému vědci širokou základnu, z níž lze vybírat případy, které nejlépe odpovídají existujícím léčebným postupům, nebo jsou nejužitečnější pro dosažení výzkumných cílů, ať už jsou vhodné pro léčebné kúry, rehabilitaci či konejšení, nebo ne. Během tohoto procesu jsou lidé utvrzováni ve víře, že jsou stroje, jejichž životnost závisí na návštěvách údržbářské dílny a jsou tak nejen zavázáni, ale přímo tlačeni k tomu, aby platili výzkumnému trhu a dalším aktivitám medicínského establishmentu. Sdělení diagnózy znamená vždy stres, protože ustanovuje neschopnost, vnucuje inaktivitu, a zaměřuje pozornost směrem k nezvratnosti, nejistotě a závislosti na dalších lékařských nálezech, které všechny budou směřovat ke ztrátě autonomie a sebeuplatnění. Také staví postiženého do osamělé role, vyděluje jej z množiny zdravých a požaduje na něm, aby se podřídil autoritě speciální osoby. Když už je jednou společnost zorganizovaná k preventivnímu honu na choroby, rozděluje diagnózy způsobem šířící se epidemie. Tento konečný triumf terapeutické kultury proměňuje nezávislost průměrně zdravé osoby v neúnosnou formu deviace. V dlouhodobé perspektivě hlavní aktivita tohoto vnitřně řízeného systému vede ke strašidelné proměně předpokládané délky života ve zboží. Položením rovnítka mezi statisticky průměrného a biologicky jedinečného člověka vznikly neukojitelné požadavky po konečných zdrojích. Jedinec je podřízen vyšším „potřebám“ celku, preventivní procedury se stávají povinnými a právo pacienta odstoupit od dohody o vlastní léčbě vymizelo; jak prohlašuje káravě lékař, vše se musí podřídit diagnóze, protože společnost si nemůže dovolit zatížení léčebných procesů, které by byly třeba ještě dražší.