PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Jániš M.: Kompliance (část I.) – historie problematiky a definice

SOUHRN: Jániš M: Kompliance (část I) – Historie problematiky, definice. PSYCHOSOM, 2012;10(1), s.16-25 V souvislosti s proměnou vztahu pacienta i zdravotníka v posledních desetiletích i v souvislosti s posunem úkolů, které si medicína v tomto období klade, vyvstávají stále důraznější otázky ohledně kompliance – adherence, tedy míry, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků. Toto téma je citlivé – dotýká se totiž otázek vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, přesněji toho, jak je v tomto vztahu rozdělena autorita, moc, poslušnost, odpovědnost, vina. Je třeba, aby se porozumění těmto souvislostem odráželo v používání správných pojmů (kompliance, adherence, či terapeutický vztah?), neboť naše slova formují naše myšlení. Zároveň je třeba vnímat, že hledání vytříbených pojmů v této oblasti může být jen falešným pokusem otupit hroty nepříjemnému problému. Klíčová slova: kompliance, adherence, terapeutický vztah   Summary: Jániš M.: Compliance (Part I) – definition and assessment. PSYCHOSOM, 2012; 10(1), pp. 17-26 Due to the change in the relationship between the patient and the provider in the recent decades and due to the shift of the goals set by today´s medicine, we can see more and more important issues concerning the topic of compliance (adherence). These concepts refer to the extent to which patient´s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. We ascertain that the patient´s behavior does not coincide. This topic needs to be treated with great tact – it interferes with the relationship between health care providers and patients – authority, power, obedience, responsibility, and guilt. The understanding of this context should be reflected in using correct terms (compliance, adherence, or therapeutic alliance?), because our words give structure to our ideas. On the other hand, the search for precise terms may be only an attempt, how to make a problem pleasanter, and so more easily to be forgotten. Key words: compliance, adherence, therapeutic alliance

________________________________________________________________________________________________________________

Historie problematiky

M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) si všímají, že zkoumaný problém nabývá na důležitosti od počátku 20. století, kdy vzrůstá význam toho, aby pacienti zachovávali rady lékaře. V předcházející historii se vztah „lékaře“ a „pacienta“ odehrával spíše v akutních lékařských zásazích, které nevyžadovaly dlouhodobou spolupráci pacienta. A pokud léčba dlouhodobější spolupráci pacienta vyžadovala, lékařem udělované rady měly většinou podobu lidově uznávaných doporučení, která byla všeobecně chápána a přijímána, takže ani pacient s nimi neměl problém. Lidé umírali dříve, než mohli zakusit dnešní civilizační choroby (zejména srdeční či cévní onemocnění a rakovinu) – tedy onemocnění, která vyžadují (podle rady lékaře) výraznou změnu životního stylu, neboť na ně dosud neexistuje rychlý zázračný lék. Rovněž preventivní přístup, který je podobně spjat s kompliancí, byl tehdy teprve v počátcích. To vše se na začátku 20. století začalo měnit.  

Jako definice kompliance (anglicky „compliance“) bývá v literatuře nejčastěji citována třicet let stará definice R. B. Haynese (1979, s. 1): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků.“ (Nekompliance – „non-compliance“ – pak naopak označuje míru, se kterou je pacientovo jednání v nesouladu s doporučeními získanými od zdravotníků.) Obliba této definice zřejmě vychází ze skutečnosti, že je v ní zdůrazněn nedichotomní charakter námi zkoumaného termínu jevu (ne/kompliance je totiž spíše kontinuum). Další předností uvedeného vymezení je, že podtrhuje potřebu specifikovat požadované chování pacienta i nutnost dohodnout se na tom, jak vysoká míra kompliance je v tom kterém případě požadována. Z řad kritiků je třeba citovat B. Blackwella (1997), který k zmiňované definici poznamenává, že ačkoliv pacienty z nekompliance neobviňuje, v jistém smyslu naznačuje, že by pacienti měli radám zdravotníků vyhovět. V tom vidí zmiňovaný autor (podobně jako S. Holm /1993; in Blackwell, 1997/) nepoměr – vždyť někdy jsou to právě zdravotníci, kteří by měli vyhovět pacientovu informovanému a uváženému přání. Nekompliance se děje tehdy, když pacient nedělá to, co chce zdravotník, ale i tehdy, když zdravotník nedělá to, co chce pacient (Shea, 2006). Uvedenou definicí není také vystižena tzv. profesionální kompliance – kompliance ze strany zdravotníků, která se projevuje dodržováním vodítek pro přiměřenou a uspokojivou zdravotní péči (O´Brien, 1997). Podrobněji se o ní zmíníme dále.

V tomto ohledu se dotýkáme citlivého místa pojmu „kompliance“. Slovníková definice „kompliance“ totiž odkazuje na anglické slovo „to comply“ – „vyhovět; poddat se někomu; přizpůsobit se něčemu; dodržet“ (Hais, Hodek, 1984). Termín „kompliance“ by pak v sobě mohl zahrnovat autoritativní přístup zdravotníka, jednosměrnou komunikaci od něj směrem k pacientovi, pojetí zdravotníka a pacienta jako dvou soupeřů, požadavek na poslušnost a věrnost pacienta i jasné vyjádření toho, kdo bude obviněn v případě nekompliance (Edelmann, 2000). Pojem kompliance je rovněž zavádějící, protože naznačuje, že je to zdravotník, kdo vybírá správnou léčbu. Tak je tomu snad jen v případech nedobrovolné hospitalizace – jindy je to však tak, že pacienti volí podobu léčby. Zdravotník to často jen „bezmocně“ sleduje (Shea, 2006).

Z výše uvedených přehledů vyplývá, že autoři vědeckých výzkumů dávali zhruba do roku 2000 přednost termínu „kompliance“. S nástupem nového tisíciletí začíná v dílech věnovaných danému tématu převažovat termín „adherence“. V dílech, která se jen tématu dotýkají, je „kompliance“ stále ještě častějším pojmem, ovšem trend směřuje k užívání „adherence“. V této nejasné situaci mnozí autoři raději uvádějí oba pojmy v jednom textu společně. Je pozoruhodné, že termín „empowerment“ je ve studiích námi citovaného zdroje neznámý, ačkoliv představuje silný proud v současné sociologii, psychologii, filosofii, politice i hospodářství.

Po tomto exkurzu do terminologické problematiky je třeba se znovu vrátit k definici, kterou uvádí R. B. Haynes (1979, s. 1): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků.“ Můžeme z ní usuzovat na to, že kompliantní chování nabývá různých podob. Například, že pacient:

Od počátku 20. století dochází k proměnám důrazů medicíny: přibývá onemocnění, která potřebují dlouhodobou spolupráci pacienta v náročné a ne vždy snadno pochopitelné léčbě. V souvislostech s touto spoluprací mluvíme o komplianci. Tento pojem označuje „míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků“ (Haynes, 1979, s. 1). Souvislost s anglickým termínem „to comply“ – „vyhovět; poddat se někomu; přizpůsobit se něčemu; dodržet“ (Hais, Hodek, 1984) – vede mnohé badatele k podezření, že by termín „kompliance“ v sobě mohl zahrnovat autoritativní přístup zdravotníka, jednosměrnou komunikaci od něj směrem k pacientovi, pojetí zdravotníka a pacienta jako dvou soupeřů, požadavek na poslušnost a věrnost pacienta i jasné vyjádření toho, kdo bude obviněn v případě nekompliance (Edelmann, 2000). Proto je někdy dávána přednost jiným pojmům: adherence, spolupráce, kongruence, terapeutické spojenectví, zájem o medikaci aj. Objevují se i snahy nekomplianci „zlidštit“ a „znormalizovat“ jako jev, který je znám všem (nejen pacientům). Děje se to vztahovým propojením ne/kompliance pacienta s ne/kompliancí zdravotníka. Podle M. K. O´Briena (1997) i J. M. Prochasky, J. O. Prochasky a S. S. Johnsona (2006) zdravotníci nekomplianci dobře znají ze situací, kdy sami nedodržují vodítka pro přiměřenou a uspokojivou zdravotní péči. Černobílé vnímání kompliance se konečně probarvuje (a zesložiťuje) i při setkání s reálným životem klientů – klient chce brát léky, ale nechce chodit na skupinovou psychoterapii; jiná klientka chce brát ten lék, ale nechce brát jiný; další klientka by podle personálu měla ještě v léčbě zůstat, končí jí ale ochranná psychiatrická léčba a chce domů atd. U všech těchto případů se můžeme ptát: Jde o nekomplianci?   Literatura  

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0