PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Irmiš, F.: Chronický únavový syndrom: stres pacienta a zátěž lékaře

Souhrn: Irmiš F.: Chronický únavový syndrom: stres pacienta a zátěž lékaře, PSYCHOSOM, 2011;9(3-4), s. 180-183 Chronický únavový syndrom s imunitní dysfunkcí (chronic fatigue and immune dysfunction syndrome-CFIDS) je zkráceně nazýván chronickým únavovým syndromem (CFS). Po krátkém přechodném období uznávání CFS (1995–1997) přestal být uznáván jako diagnóza WHO a není uveden v 10. mezinárodní klasifikaci nemocí. Na diagnózu CFS nelze dostat invalidní důchod. Diagnóza CFS je diagnózou provizorní. Pacienti, kteří mají potíže, jež budou dále definovány, se potýkají s problematikou jeho objektivizace, uznání a přijetí. Diskutuje se otázka, zda tito pacienti patří na psychiatrii (zejména diagnóza v rámci neurastenie), imunologii, internu, revmatologii či psychosomatiku. CFS je heterogenní klinický syndrom, který není jasnou nozologickou jednotkou. Pacienti se sami opět snaží domoci uznání své nemoci. Je to otázka posuzování invalidity i léčby. Dříve nevěděli, kam se mají obracet. Nyní již mají na některých pracovištích oporu, ale i názory předních odborníků se liší. Někteří lékaři tento syndrom uznávají, jiní nikoliv. Klíčová sova: Chronický únavový syndrom, klasifikace nemocí, CFS, CFIDS Summary: Irmiš F.: Chronic fatigue syndrome: stressed and overburdened Doctors. PSYCHOSOM, 2011;9(3-4) pp. 179-183 Chronic fatigue and immune dysfunction syndrome (CFIDS) is in short called chronic fatigue syndrome (CFS). After a brief transition period (1995–1997), when CFS was recognized, it has stopped being recognized as a diagnosis by the WHO and it is not listed in the 10th International Classification of Diseases. Disability pension cannot be paid for CFS diagnosis. CFS diagnosis is a temporary diagnosis. Those patients, whose difficulties have been further defined, get in troubles with its objectification, recognition and acceptance. A question has been discussed – do these patients belong to psychiatry (especially the diagnosis of neurasthenia), immunology, internal medicine, rheumatology, or psychosomatic? CFS is a heterogeneous clinical syndrome which is not a clear nosological unit. Patients themselves are again trying to obtain the recognition of their disease. It is a question of the assessment of disability, treatment. Formerly, they did not know where to refer to. Now they already have support in some workplaces. However, the leading experts’ views vary. Some doctors recognize this syndrome, others do not. Key words: Chronic fatigue syndrome, Classification of Diseases, CFS, CFIDS

_________________________________________________________________________________________________________________

Obtížná objektivizace

Na tomto syndromu (nebo chorobě) a jeho poznávání je možné dobře vidět strasti pacienta s nepoznanou či neznámou nemocí, dá se popsat řada jevů, které si medicína vždy neuvědomuje. Jde o určitý druh iatrogenizace pacienta, který při výrazných potížích vnímá jak nemožnost určit diagnózu objektivně, tak obtížnost léčby. U CFS pozorujeme, jak velké subjektivní potíže mají malý objektivní korelát, aniž by šlo o jasnou psychickou chorobu. Individuálně variabilní průběh nemoci nezachytí laboratoř, není citlivá korelace mezi změnami v imunitním obraze a změnami v potížích a rovněž abnormity v imunologii, popisované v různých pracích, jsou protichůdné (Fučíková a Petanová 1993). Proto také pacienti zažívají složité stresové situace. Přitom právě stres chorobu zhoršuje. Mohou mít problémy s pracovní neschopností. Zároveň jsou tyto stavy zátěží i pro lékaře, který nemá jasná kritéria léčby. Podrobný popis pro posouzení nemoci bez diagnózy nestačí. Někdy se o příčině uvažuje tak, že jde o únavové stavy, které jsou způsobené jinou neprojevenou nemocí nebo psychiatrickou nemocí (nejčastěji depresí). Jde patrně o klinický syndrom s různými příčinami a s relativně podobným projevem a klinickým obrazem. Pacienti někdy dostávají „náhradní“ diagnózy. Z trochu jiného hlediska jde o problematiku jako u atypické nebo latentní nemoci, kde vidíme disociace (nesoulad) mezi objektivním a subjektivním (Irmiš 2010).

Diagnostické možnosti

Často se používají diagnostická kritéria podle Fukudy (1994). V popředí CFS je obrovská únava a vyčerpání (alespoň 6 měsíců), které se zhoršuje někdy i nepatrnou fyzickou zátěží. Mluví se o nezměrné únavě. Únava neustupuje po odpočinku. Dále chorobu doprovázejí většinou lehké teploty (kolem 37,5 stupně), náchylnost k onemocnění nosohltanu i močových cest, citlivost mízních uzlin, bolesti hlavy, kloubů, svalů, pocení, neosvěžující spánek. Někdy se vyskytují i lehčí psychické poruchy, jako je předrážděnost, úzkost, deprese (primárně a sekundárně z nemoci), horší paměť, horší soustředěnost, světloplachost, poruchy vidění. U každého potíže většinou individuálně oscilují. Nemoc se objevuje skoro ze dne na den a má různý průběh (měsíce až roky). Vzniká někdy po větším stresu nebo po infekčním onemocnění. Často se zjišťuje EB viróza, která není jasnou příčinou nemoci a vyskytuje se i u zdravých. Existuje určitá dispozice k tomuto onemocnění, asi imunologická (Richter a spol. 1996). Oxfordský britský přístup vychází z toho, že hlavní podmínkou je těžká zneschopňující únava, která postihuje duševní a fyzické funkce. Netrvá celý život, ale minimálně šest měsíců. Mohou být přítomny ostatní příznaky, zejména myalgie, poruchy spánku, nálady. U nás oba přístupy porovnává Nouza (2008). Z této skupiny je třeba vyloučit vážné nemoci způsobující únavu s jasným původem. Např. anemii, jaterní nemoci, autoimunitní choroby, infekce, záněty aj. Též psychické nemoci jako schizofrenie, maniodepresivní syndrom, organické poruchy mozku. Ostatní psychické nemoci, včetně depresivních úzkostných poruch nejsou nezbytným důvodem k odmítnutí CFS. Může docházet k prolínání obou nemocí. Únava může být vyvolána chronickým stresem a konflikty, zejména při horší adaptaci jedince. Další příčinou mohou být neuroendokrinní poruchy, imunitní dysfunkce (zvýšení CD8+, snížená aktivita NK buněk, CD 16 aj.), malignity, podvýživa, metabolické poruchy (Nouza 2008).

Biosociální hledisko

Názory na příčiny CFS se mění. Nejprve byly jako hlavní příčina podezírány infekce, pak poruchy imunity a ještě později psychické příčiny. CFS nemůžeme chápat přímo jako psychosomatickou nemoc následkem stresu. Z hlediska psychosomatiky můžeme uvažovat o multikauzalitě v celém rozsahu biopsychosociálním. Tedy konstituce (dispozice, genetika, osobnost aj.) adaptabilita, infekce, imunitní změny, psychosociální zátěže, spontánní výkyvy (vnitřní naprogramovatelností a vnějšími vlivy), klimatické změny aj. To vše v individuální vývojové propojenosti. S tím neumíme zatím dobře pracovat a zacházet, i když již některé mechanismy jsou známé. Zprostředkovaně se často k tomu dostáváme z životního příběhu se snahou o psychoterapeutickou a léčebnou intervenci. Přitom vidíme určitou individuální variabilitu. A to stejně jako uvnitř známých diagnóz. Chování nemocného, který nemá jasná diagnostická kritéria, může u lékaře vyvolávat rozpaky. Nepříznivé pro pacienta je, když je odmítán a neléčen. Pacienti se bránili psychiatrickým diagnózám, protože ty nemoc neřešily. Někdy z tohoto důvodu udávají spíše méně psychických potíží. Též se může u někoho jako jeden z faktorů uplatňovat jev alexithymie (známý v psychosomatice), při kterém pacient neumí sdělovat své emoční stavy a zdůrazňuje tělesné potíže. Pacient je zklamaný, že laboratorní testy jsou negativní, protože slyší, že únava neodpovídá objektivnímu nálezu. Může vznikat konflikt. Pacient chodí od lékaře k lékaři. Přidávají se starosti existenční, otázka důchodu. Je možné, že dispozice k CFS je spojena někdy se sklonem k určitým psychickým rysům (jak to vidíme např. u alergií či u některých zažívacích chorob). Je proto lépe mluvit o psychobiologické dispozici. Proto je také vhodná spolupráce internisty, imunologa a psychiatra. Ale, každý z těchto odborníků může mít jiný pohled, což může vést k nejednotnosti, která je pro pacienta nevhodná. Pacient potřebuje nalézt svého lékaře.

Kvalitativně kvantitativní přístup

Pacienti trpí jiným stavem únavy (někdy jako při chřipce), často subjektivně odlišitelné od fyzické, psychické, nebo svalové únavy. To, že únava má svou kvalitu se zatím neumí dobře hodnotit. Pacient má „zmapovanou“ svoji nemoc a při podrobném rozhovoru umí do určité míry druh únavy odlišit.[1] Při anamnestickém rozboru si můžeme znázornit individuální kvalitativně kvantitativní dynamiku potíží a reakci na zátěže (Irmiš 2004). To nám pomůže pacienta pochopit a eliminovat různorodost názorů, které vychází z interpretace jen aktuálního stavu. Nemusí to však stačit pro posudkový systém. Zmíním se o starším hodnocení podle Holmese (Holmes a spol. 1988) a upozorním, v čem může být problematické. Toto hodnocení zahrnuje: 1/ hlavní kritéria (výrazná delší únava, vyloučení chorob vyvolávajících únavu), 2/ symptomová kritéria (11 symptomů, např. zvýšená teplota, bolesti v krku, citlivost až bolestivost lymfatických uzlin, bolesti kosterního svalstva, protrahovaná únava po námaze, bolesti hlavy, migrující otoky, bolesti kloubů, neuropsychické poruchy, poruchy spánku, rychlý nástup potíží). 3/ fyzikální kritéria (teplota, faryngitida, drobné hmatné lymfatické uzliny). Test je pozitivní, jestliže jsou pozitivní obě hlavní kritéria, 6 z 11 symptomových a 2 z fyzikálních kritérií. Jestliže nejsou přítomna 2 fyzikální, tak musí být pozitivní 8 symptomových. Ti, co do toho nespadají, např. chybějí 1–2 body, mají smůlu (výrok pacientky). A kam patří? Tento test nezachycuje kvalitativně kvantitativní dynamiku potíží (stejně jako mnoho jiných hodnocení), včetně reakce na fyzikální i psychosociální zátěže. Potíže se dají vyjádřit v bodové stupnici 1–7 (např. od malé únavy do nepřekonatelné, od malé bolesti do neúnosné). Jestliže se sejdeme se simulanty, zmiňovaný podrobný rozbor dynamiky nemoci může tento jev ozřejmit.

Otázka léčby

Kauzální léčba neexistuje. Každý reaguje příznivě na něco jiného. Pacienti zkoušejí různé alternativní postupy. Alternativní medicína hodnotila a léčila pacienta bez ohledu na to, zda znala klinickou jednotku CFS. I když výsledek léčby nemusel být úspěšný, pro pacienta to znamenalo přijetí jeho nemoci, což samo o sobě vede k uklidnění. Je třeba hodnotit individuální zkušenost. Dá se souhlasit s názorem, že problém nemoci je z praktického hlediska užitečnější hledat v léčbě než v diagnostice (Steidl a spol. 1993). U nás na nepříznivý vliv „jednání medicíny“ při nejasné diagnóze pro zhoršování CHF upozorňují též Vrubel a spol. (1996), ale podrobněji zkušenosti nerozebírají. Bystroň (2006) upozorňuje na chybu bagatelizovat obtíže nemocného. Píše, že dobrých výsledků můžeme dosáhnout, když s pacientem postupně, na základě získaných poznatků z komplexního vyšetření, řešíme jeho dílčí potíže, postupně je odstraňujeme. Tím získáme důvěru a zlepšujeme víru pacienta v možnost postupného uzdravení. U většiny pacientů najdeme záchytný objektivně dokumentovatelný bod, na základě kterého je pak možné posuzovat pracovní schopnost postiženého člověka. Únavu je pak možné hodnotit jako sekundární projev zjištěného základního onemocnění. Na druhé straně je léčba náročná pro lékaře, který se z problematiky může unavit. Léčení nemoci má být individuální, s citlivým psychoterapeutickým přístupem. Tlumit bolest, léčit spánek, nepřekonávat únavu násilně. Záleží na aktuálním stavu. Snažit se obnovit psychickou rovnováhu. Potřeba chápajícího člověka. Nouza (2008) uvádí nespecifickou léčbu: Vitaminy A, B, C, E. Imunomodulační látky (imunoglobulin aj.), i když některé práce o jejich vlivu pochybují. Při teplotě Paracetamol, Ibuprofen. Enzymoterapie. Nižší dávky tricyklických antidepresiv (Prothiaden), eventuálně SSRI, selegilin, třezalka. Antidepresiva, i když nepředstavují kauzální léčbu, přinášejí úlevu od depresivních a úzkostných příznaků. Minerály – zinek, hořčík, selen. Koenzym Q10, echinacea, ženšen, tea-tree. Mastné kyseliny v rybím nebo pupalkovém oleji. Lecitin, Ginkgo biloba při poruchách paměti. V některých pracích se pochybuje o účinku antibiotik, antivirotik, stimulancií, eventuálně se uvažuje o jejich přechodném účinku. Na závěr se zmíním volně o několika větách etologa Konrada Lorenze (1997): „Pozorovatel nadaný určitým tvarovým (,racionálně-intuitivním‘) vnímáním vidí zcela jasně, kdy s organismem není něco v pořádku. Moderní medicína a lékařská výchova toto vnímání spíše podceňuje. Je omylem věřit, že ,klinický pohled‘ by mohl být zcela nahrazen sebevětším počtem kvantifikovaných objektivních dat a jejich elektronickým vyhodnocením, byť jsou dnes tato data k jeho ucelení sebevíc nepostradatelná. Lékař v masovém provozu velké nemocnice nemůže jednotlivého pacienta poznat dost důkladně. Domácí lékař starého ražení, který znal důkladně každého pacienta jako jednotlivce i všechny jeho individuální vlastnosti, je na tom lépe, má-li konstatovat i nejslabší příznaky choroby.“   Autor: Felix Irmiš, Psychiatrie a Psychosomatika, Praha   Literatura

1. Bystroň, J: Chronická únava a chronický únavový syndrom. Interní medicína pro praxi, 3, 2006, 112-115.
2. Fučíková, T., Petanová, J.: Chronický únavový syndrom. Vnitř. Lék. 39, 1993, 995–1002.
3. Fukuda, K., Straus, S. E., Hickie, I. et all: The chronic fetique syndrome and comprehensive approuch to its definitiv and study. Ann. Intern. Med. 121, 1994, 953–959.
4. Holmes, G. P., Kaplan, J. E., Gantz, N. M. at all. Chronic fatique syndrome: aworking case definition. Ann. Inter. Med. 108, 1988, 387–389.
5. Irmiš. F.: Individuální norma a kvalitativně-kvantitativní dynamika nemoci: mezi „objektivním“ a „subjektivním.“ Prakt. Lék., 84, 2004, 104–107.
6. Irmiš, F.: Mezi objektivním a subjektivním, stres pacienta, psychosomatika. Prakt. Lék. 90, 2010, 358–362.
7. Lorenz, K.: Odumírání lidskosti (překlad), Mladá Fronta, Praha 1997
8. Nouza, M.: Chronický únavový syndrom. Medicína pro praxi 5, 2008, 160–163.
9. Richter, J., Jílek, D., Král, V., Zehnulová, M., Haasová, K.: Syndrom mnohočetné chemické přecitlivělosti a chronický únavový syndrom – podobnost čistě náhodná? Praktický lékař, 76, 1996, 16–19.
10. Steidl, L, Kubičková, Bystroň, J.: Chronický únavový syndrom. I. Historie, definice, diagnostika, výsledky pomocných vyšetření. Praktický lékař 73, 1993, 134–139.
11. Vrubel, J., Tichý, V., Klose, J.: Chronický únavový syndrom (CFS). Praktický lékař, 76, 1996, 534–538.

Do redakce přišlo: 18. 3. 2011 Upraveno po recenzi 4. 4. 2011 K tisku zařazeno: 10. 9. 2011

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0