PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Čepický P.: Psychogenní neplodnost

1. Psychologicky podmíněná sterilita a podobné termíny Je něco jiného psychogenní sterilita, nevysvětlitelná (idiopatická) sterilita a tzv. zdánlivá sterilita (moc nepoužívaný, ale velmi výstižný termín). a) Psychogenní sterilita Je to neplodnost způsobená psychickými faktory. Existuje zcela nepochybně a není vůbec vzácná. Jak to vím? Protože existují a nejsou vůbec vzácné psychogenní poruchy menstruačního cyklu. Většina poruch menstruačního cyklu souvisí s dysregulací hypotalamických neuronů v nucleus arcuatus produkujících gonadoliberin (GnRH) (jedinou častou výjimkou je hyperandrogenní syndrom neboli syndrom polycystických ovarií, ostatní jsou víceméně rarity). GnRH je hormon, který (přes převod v hypofýze na gonadotropiny) řídí funkci vaječníků. Přímé psychogenní poruchy cyklu (přehled viz např. 1) jsou pestrá skupina – od neléčených psychóz, přes psychogenní poruchy příjmu potravy (i když zde psychický faktor působí zprostředkovaně), přes stres, až třeba k separačním poruchám cyklu nebo k psychogenní hyperprolaktinemii (na okraj: velmi interesantní a velmi dobře definovaná jednotka, s jasným klinickým, hormonálním i psychologickým obrazem). Všechny tyto poruchy jsou spjaty s neplodností – tu ovšem vnímáme nikoli jako „psychogenní“, ale jako „hormonální“ (anovulační). Tuto situaci bychom mohli nazvat psychoendokrinní sterilita. Teoreticky přicházejí v úvahu ještě dvě další možnosti ovlivnění plodnosti psychickými faktory. Jednou je cesta psychoimunitní. Občas se objevují práce, které její možnost naznačují, jejich problém je ovšem v tom, že pracují většinou s modelem stresu a ten nutně vede k zvýšené aktivitě endorfinergního systému a zvýšené produkci kortikoliberinu – obé narušuje normální sekreci GnRH. Třetí teoretickou možností je cesta psychovegetativní (dyskineze vejcovodů), ta je však dnes naprosto spekulativní bez jakýchkoli vědeckých podkladů. b) Nevysvětlitelná (idiopatická) sterilita Není psychogenní (je prostě idiopatická, proč by musela být nutně psychogenní a ne třeba imunogenní?) a používat ji jako model psychogenní sterility je nesmysl – jak je správně napsáno v citované publikaci. Idiopatických sterilit bylo kdysi hodně, pak jich bylo málo, teď je jich zase hodně. Proč? Protože se nevyplatí po příčinách sterility pátrat. Mnohem rychlejší a jednodušší je provést nitroděložní oplodnění v řízeném cyklu (neznámá příčina se obejde), když se to nepovede, tak provést oplodnění ve zkumavce, případně ICSI (přímé zavedení spermie do vajíčka) – prostě po neznámé příčině se nepátrá, obejde se obloukem. Je to postup velmi racionální, protože i když bychom nějakým drahým sofistikovaným postupem příčinu zjistili, postup bude ve velké většině případů stejně tentýž. c) Zdánlivá sterilita Málo používaný termín (pokud vím, zavedl ho kdysi hradecký gynekolog doc. Kohoutek), který mi připadá velmi výstižný (viz např. 3). Pár nemůže otěhotnět, protože nesouloží. Příčiny mohou spočívat v dyspareunii (která opět může mít čistě somatický původ, čistě psychogenní původ a všelicos mezi tím), ale většinou pár nesouloží prostě proto, že na to nemá čas nebo že ho to nebaví. Laici velmi přeceňují riziko (či naději) otěhotnění. Pro ženu ve věku 25 let platí, že z jedné soulože otěhotní 3 %, z jednoho menstruačního cyklu 15 %, z tří cyklů 40 %, z šesti cyklů 60 %, během roku 80 % (zbytek se dnes pokládá za „sterilitu“ a doporučuje se vyšetření a léčba). To vše za předpokladu, že žena souloží alespoň každý třetí den (v tom už není vůbec žádná rezerva). Pokud žena souloží jednou týdně, čísla dělíme nejméně dvěma – za rok 40 % (zbývajících 60 % splňuje definici sterility). To navíc platí pro ženu ve věku 25 let. Od 25 let plodnost s věkem klesá, po 35. roce klesá poměrně strmě a v podstatě končí 10 let před poslední menstruací (která u většiny českých žen nastává ve věku 45–55 let). Dnes, kdy spousta žen odkládá těhotenství až daleko po třicítce, jsou tedy čísla výrazně nižší, než je uvedeno výše. Na většinu případů zdánlivé sterility se vůbec nepřijde, ženy jsou, pod hlavičkou „idiopatické sterility“ úspěšně „léčeny“ metodami asistované reprodukce. (V této souvislosti budiž podotknuto, že české zdravotní pojišťovny velmi slušnou částkou přispívají párům na léčbu nemoci, které by se bylo možno zbavit prostě souloží.) 2. Terapie psychogenní neplodnosti Terapie psychogenní neplodnosti je čistě somatická – a velmi úspěšná. Psychoterapie chápaná jako léčba neplodnosti je nesmysl a znamená jen ztrátu času (po třicítce to může být ztráta času, která rozhodne o tom, že žena už sterilní zůstane). 3. Psychologické následky neplodnosti Jsou závažné (viz např. 2), stručně se dají shrnout do slov deprese, hněv, pocity viny. Jistě mohou druhotně negativně ovlivnit léčbu neplodnosti (ať již biologicky – hormonální důsledky stresu, nebo psychologicky – narušení partnerských vztahů a s tím související přerušení léčby). Zde je místo psychoterapie zásadní. Tedy, psychoterapie sterilního páru – rozhodně ano, ale nikoli jako léčba neplodnosti, nýbrž jako prevence (a terapie) sekundárních následků neplodnosti (a léčby neplodnosti, např. reakce na neúspěch cyklu asistované reprodukce). Je ovšem otázka, kdo má psychoterapii neplodného páru provádět. Měl by to být člověk znalý psychoterapie a současně znalý reprodukční medicíny. Na prstech jedné ruky by se takoví spočítali, a ještě by nějaký ten prst zbyl. Když se spokojíme s tím, že je znalý psychoterapie a znalý práce se somatickými pacienty, tak nám vystačí, odhaduji, prsty obou rukou. 4. Důsledky pro výzkum Bádat o psychogenní sterilitě přímo je prakticky nemožné. Důvod spočívá v tom, že když už je žena sterilní, tak psychické následky zcela zastírají psychické příčiny. Proto také selhávají pokusy srovnávat v psychologických ukazatelích ženy s různými typy neplodnosti (např. neprůchodnost vejcovodů – anovulace) – sám jsem se v minulosti takových pokusů dopustil, dokonce opakovaně (pořád jsem věřil, že to prostě musí vyjít; nu, nemusí). Zbývá nám základní výzkum faktorů, které by mohly ovlivňovat psychoendokrinní nebo psychoimunitní mechanismy podílející se na normální plodnosti (tedy nikoli psychosomatika, jak je obvykle chápána, ale spíš psychoneuroendokrinologie, psychoneuroimunologie). V případě psychovegetativní neplodnosti zbývá prokázat, zda vůbec existuje, zatím k tomu není vyvinuta ani metodika.