Vydání 3-4/ 2024

Chvála V., Trapková L.: Po čem žízní diabetici?

Hodnocení uživatelů: 4 / 5

Aktivní hodnoceníAktivní hodnoceníAktivní hodnoceníAktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 
(PSYCHOSOM, 2010;8(2) Kasuistika, s. 83-97)

Souhrn

Chvála V., Trapková L.: Po čem žízní diabetici? PSYCHOSOM, 2010;8(2), s. 83- 97

Autoři upozorňují na fakt, že přes stále lepší diagnostické i substituční možnosti medicíny počet pacientů s diagnózou diabetes mellitus neustále stoupá. Kladou si otázku, zda jsme jednostranným zaměřením na biologické aspekty tohoto závažného onemocnění nepřehlédli jeho významné psychosociální kořeny. Obracejí znovu pozornost k rodinnému systému, v němž vznikají v případě krize rodičovského páru značné nároky na organismus dítěte, který pod vlivem stresu může rozvinout své nadání pro zvyšování glykemie. Autoři jsou rodinní terapeuti a jsou s vědomi obtíží, které tento přístup přináší především pro rodiče nemocného dítěte. Avšak soudí, že by se vědecké zkoumání nemělo vyhýbat ani těžkým a nepříjemným otázkám, jde-li o to, pochopit podmínky vzniku závažné tělesné poruchy, která postihuje stále větší část populace. Na kazuistice ilustrují, jaké psychosociální okolnosti a vlivy při vzniku diabetu mají na mysli. Na závěr kladou řadu otázek, na které by bylo třeba hledat odpovědi. Klíčová slova: diabetes mellitus, rodinná terapie, psychosoamtika, stres

SUMMARY

Chvála V., Trapková L.: What Do Diabetics Thirst For? PSYCHOSOM, 2010; 8 (2), pp. 83- 97

The authors draw attention to the fact that, despite the improving diagnostic and substitution options of medicine, the number of diabetes patients is increasing. They wonder whether we have overlooked the significant psychosocial roots of this disease through a one-sided focus on the biological aspects of this serious disease. They again catch our notice towards such a family system in which considerable demands on a child’s organism arise out of the parents’ crisis. Under stress the child’s organism can develop the talent to raise blood sugar. The authors are family therapists and they are aware of the difficulties that this approach brings above all parents of a sick child. However, they consider that the scientific study should not avoid neither difficult nor unpleasant questions as if trying to understand the conditions of the genesis of a serious physical disorder that affects an increasing proportion of the population. The authors illustrate what psychosocial factors and influences in the development of diabetes keep in mind. At the conclusion they ask quite a few questions that would need to seek answers. They suggest that sociologists, anthropologists, sytemic family therapists and other professions engage in the research of this serious disease. Keywords: diabetes mellitus, family therapy, psychosomatics, stress

Úvod

Diabetes mellitus, žíznivka cukrová, je stále častější onemocnění i v naší populaci. (ÚZIS ČR) Nedávno jsme si připomínali výročí objevu inzulinu, který významně zlepšil prognózu jinak neléčitelných pacientů. Nepřehlédli jsme ale s tímto objevem něco podstatného? Víme už, PROČ se zbavuje organismus svého inzulinového aparátu, nebo jen JAK se ho zbavuje? Ztráta regulace hladiny cukru se zdá být veskrze nesmyslným omylem přírody, který nemůže být k ničemu dobrý. Ve svém důsledku také vede jen k další devastaci a bez léčby i k rychlé smrti. Kdyby tady měl být nalezen nějaký smysl pro zvýšenou hladinu cukru v krvi, kterou si organismus poškozením regulace pořídí, dal by se pro své zhoubné účinky srovnat snad jen se závislostí na droze, která postupně člověka zničí, a přesto si ji ve stavu závislosti žádá. Naše úvahy vycházejí ze zkušeností z rodinné terapie, kde je běžné ptát se po smyslu symptomu. (Minuchin, 1978) Systemická teorie nabízí možnost porozumět chování složitých systémů jak na úrovni biologické, tak psychické, ale i sociální. (Lumann, 2006) Na symptomy se díváme jako na výsledek tvůrčího procesu organismu samotného. Organismem však nerozumíme jen biologickou úroveň existence člověka, ale také jeho sociální a psychickou složku. Všechny tyto úrovně se v jedinci potkávají, proplétají a dávají vyvstat složitému chování, jehož součástí je také selhávání. Například selhávání některé biologické funkce, třeba regulace hladiny cukru. Nechejme nyní stranou detaily takového procesu, jeho genetickou či epigenetickou složku, zabývejme se chvíli jen významem a důsledky takového „hyperglykemického chování“, abychom nazvali proces nějak bezpředsudečně. Zkusme se na chvíli osvobodit od znalostí laboratoře i od jistot nepochybných genetických vlivů na vznik poruchy regulace glykemie. (Průša, 2006) V rodinné terapii se s diabetickým dítětem setkáváme spíše vzácně, převážně tehdy, kdy je onemocnění příliš nezvladatelné běžnou léčbou. Tyto rodiny mají něco společného. Na časové ose se manifestuje onemocnění často v době hluboké krize rodiny, v období zvýšeného stresu, který se na vzniku onemocnění nepochybě podílí. (Burger, 1996) Nejde o obyčejný stres, který vyvolává každá výchova dítěte. V době, kdy rozklad partnerství rodičů produkuje mnohem větší napětí než sama výchova dítěte, může zátěž dětského organismu přesáhnout fyziologické meze. Zdá se, jako by dítěti chybělo právě bezpečí mateřské náruče, jistota, bazální stabilita, bezpodmínečná ochrana. Něco, co se dá snad simulovat zvýšením cukru v krvi, stav, který dítě nepochybně zažívá po nakojení, tedy jakýsi chemický důkaz fyzické přítomnosti matky. Je možné, že takový „trik“ umí jen „nadané děti“, třeba ty, které mají potřebnou informaci v genetickém materiálu, nebo toho dosáhnou i jinak, třeba náhodnou regulací. Náhodný výkyv glykemie pak může být organismem – samozřejmě nevědomě – vegetativně udržován. Vzestupu glykemie a metabolitů nadledvinkových hormonů během rozhovoru s rodinou si všímal poprvé Minuchin a jednoznačně tento jev výzkumem doložil. (Minuchin, 1974) Podrobná pozorování rodin s diabetem, jaká umožňuje práce s rodinou při rodinné terapii, nejsou častá, ale jejich podobnost je nápadná. Může to být chyba malých čísel, nebo omyl pozorovatele, ale přesto považujeme za důležité podat o našich pozorováních a úvahách zprávu odborné veřejnosti. Uvědomujeme si, že jakékoli jiné než čistě biologické úvahy o vážném onemocnění v rodině přinášejí nebezpečí „psychologizace“ a vyvolání pocitů viny u rodičů takto nemocných dětí. A přesto, i s vědomím takového rizika, o tom nemůžeme mlčet. Co když existuje způsob, jak by bylo možno s větším pochopením pro systém s „hyperglykemickým chováním“ preventivně bránit rozvoji dalších diabetických dětí? To dnes nevíme, ale na začátku většiny objevů, dokonce ani u objevu inzulinu, není možno dohlédnout dosahu nového vhledu. Jedno je jisté, o vině nelze mluvit, protože nikdo ze zúčastněných, má-li nějaký vliv na vznik a průběh onemocnění, se nechová vědomě s úmyslem někoho poškodit. Naopak, rodiče diabetických dětí zaslouží obdiv a podporu ve svém nelehkém údělu. Většinu toho, co se v rodině děje, se nikdy nedozvíme. U některých rodin se díky zvláštním okolnostem můžeme dovědět víc a to může vrhnout světlo na celý nepochopitelný proces diabetu. Rodinu, kterou vám chceme představit, jsme znali více než jiné, protože matka u nás absolvovala skupinovou terapii a díky tomu jsme poznali historii jejího nastupujícího mateřství dostatečně podrobně i v jeho nevědomé úrovni – tedy v tom, na co se nedá zeptat nebo snadno odpovědět v jednom sezení při odebírání běžné anamnézy. Když přišla znovu, tentokrát už s vymodleným dítětem, bylo „hyperglykemické chování“ plně rozvinuté. Případ jsme řešili již před lety, máme jej podrobně zdokumentovaný, ale detaily jsme pozměnili tak, aby nebyla rodina snadno identifikovatelná.

Vymodlené dítě

Příjem rodiny do léčby pro nahromadění symptomů od února téhož roku, kdy nejprve těžce onemocněla babička, matka matky (FF) malignitou. Hned na to druhá babička, matka otce (FM), která hodně vypomáhala plně zaměstnané matce, dostala mozkovou mrtvici a do měsíce onemocněl jediný vymodlený, tehdy šestiletý syn Kája. Šlo to rychle a klasicky, žízeň, polyurie, hubnutí, vysoký cukr v moči i v krvi. Je jasné, že matka v té době byla značně zatížena, do toho se prý rozpil manžel, před 3 lety léčený pro závislost na alkoholu. Lékařka diagnostikovala u dítěte diabetes mellitus tak nestabilní, že nám zavolala, abychom se rodiny ujali. Během skupinové terapie matky, ještě před narozením Karlíka, se z její minulosti vynořilo několik situací, které vážným způsobem poznamenaly její vývoj jako dcery, ženy a potenciální matky. Není proto divu, že v dospělosti měla naše pacientka gynekologické potíže a opakovaně potrácela v prvním měsíci těhotenství. Na konci skupinové terapie donosila dítě, a tak se narodil syn Kája. V současnosti je matka velmi zdatná a výkonná, celou rodinu živí. Před sedmi lety přišel o práci manželův otec, děda. Prý došel domů a lehl a od té doby jen chátrá a nic nedělá. Stará se o něho jeho žena, babička. Těch sedm let, to je také doba, co manžel prý holduje alkoholu, a stejná doba uplynula od doby, kdy matka donosila vymodlené dítě. Náhoda? Nyní, když onemocněla babička, je děda umístěn v léčebně dlouhodobě nemocných, protože nebyl schopen sebeobsluhy. Při první návštěvě se s námi nehodlá mladý muž Kája vůbec bavit, necháme ho proto v čekárně, za chvíli ho ale odsud „zažene“ náš malý pes Ťapka do ordinace. Karlík přiběhne vyděšený, že prý se na něho řítí strašný vlčák. A tak vejdeme do kontaktu také s Karlíkem. Rozcapuje se, drží se u matky, do školy (po odkladu školní docházky) nehodlá chodit, bojí se tam učitelky. Když se trochu osmělí a přestane se vinout po matce, vylíčí, jak léčí tatínka, který mívá bolesti v zádech, dává mu „body“, ukáže se, že akupunkturní, a hned předvede, jaký je senzibil. Sám si diagnostikuje nemocnou slinivku a játra svou dlaní, cítí tam „teplo“, jak ho to naučil nějaký léčitel. Matka ho hrdě pozoruje (je ráda, že je už tak velký a chytrý). Závěr: Nestabilní diabetes mellitus I. typu. Nerovnoměrný vývoj dítěte? Navrhujeme rodinnou terapii s externalizací, nejprve je třeba si dítě získat. [1]

Rodinná terapie

Zkusíme zde nemožné: vylíčit ve zkratce deset sezení, která jsme s rodinou absolvovali. Během nich se ukázalo, v jak těžkých podmínkách milované a vymodlené dítě vyrůstá. Materiálně v nadbytku, ale z hlediska emocí je situace velmi složitá. Matka s otcem dávno nesdílejí intimitu. Matka prakticky živí celou rodinu, vydělává desetkrát více než manžel, tomu také inverzně odpovídá množství času, které může s dítětem trávit. Po její zkušenosti z vlastního dětství si lze představit, s jakou nejistotou v sobě mateřství hledá, ale současně jak jí na dítěti hodně záleží. Na druhém sezení jsme už dva terapeuti (lékař a psycholožka) a vidíme matku se synem. V čekárně slyšíme hroznou scénu, dnes jsou v čekárně náhodou dokonce dva psi. Karlík se bojí, táhne matku zpátky do auta, nechce jít dál. Když okolí není povolné, dítě přejde do agresivity verbální, sprostě si ulevuje. Pak se ukáže, že se bojí, aby mu tady nechtěli něco dělat, „hlavně žádné operace“. Když se ptáme, proč se tak bojí psů, řekne, že se bojí, že by ho zabili. A on chce žít věčně. Chceme toho využít k boji proti nemoci, ale on popře, že by měl jakoukoli nemoc. Nemá žádnou cukrovku, to ví přesvědčivě a pevně (popírá). Později podobně přesvědčivě ví, že když se vzteká, má vysoký cukr. Také je jisté, že nebude chodit do školy, už teď má odklad. Od té doby, co je nemocný, nemusí chodit ani do školky! Je s tím zjevně spokojený. Divíme se, a když hledáme nevýhody, které jim nemoc způsobuje, nacházíme jen samé výhody. Matka mu sice slíbila, že nebude muset do školky, ani když se uzdraví, ale on nechce chodit ani do školy. Když se ptáme proč, říká: „Chci bejt takhle hloupej.“ Znovu a znovu se obrací k matce, aby už šli pryč. Dá se ale získat ke hře, rád vypráví obsahy bojových filmů, předvádí střílení. Matka poměrně pevně odolává nájezdům dítěte, nenechá se odvléci, on stupňuje svůj vztek, mluví sprostě. Jak zacházejí se vztekem doma? Když přepadne Karlíka, hodí ho na mámu, ta se ale většinou nedá, nepřijme ho, a tak se vztek vrátí Karlíkovi. Kdo se tam ještě vzteká? Táta. Ten se obyčejně s klukem hádá, a vztekají se oba. To ale končí tím, že otec začne útočit na matku. A co ona? Ona se většinou nedá, ale někdy tím také sekvence skončí. Dnes se nepouštíme do žádných intervencí, jsme jen pozorní. Vznikají neobvyklé interakce, které nejspíš souvisejí s tím, že terapeut vedl skupinu, do které matka kdysi chodila, zná proto její příběh do větší hloubky, než by přítomná interakce umožňovala. Dítě vzdorně trvá na svém, že do školy nepůjde, když vyjádříme pochybnost, rozzuří se: „Do prdele!“ a hned zoufale pláče. Terapeutka se ho ujme, laskavě i věcně mu nabídne pastelky a papír, objasní mu, že teď si budeme povídat s matkou, sejme z něj odpovědnost za další průběh sezení. Dá mu vybrat, může odejít do čekárny nebo zůstat. S matkou pak otevíráme historii rodiny, kterou mužský terapeut už zná. Sáhneme po kamenech a sestavujeme mapu rodiny.[2] Nejpozoruhodnější je sestava máma-otec-dítě. Před nástupem Nemoci stáli všichni těsně u sebe, největší kámen ze všech vybrala pro Nemoc matka a vložila jej do těsného seskupení tak, že naprosto oddělil rodiče od sebe. Takže oba mohou volně k dítěti, ale spolu se ani nezahlédnou.

Terapeutka si to ověřuje: Tak je tomu i v realitě? Matka přisvědčí, teď už na sebe nemají s manželem vůbec žádný čas, pečují jen o Nemoc. Vzniká otázka, jestli se tam dostává pozornost samotnému dítěti. Terapeutka dává najevo zmatek. Jak je to s prarodiči? Z vyprávění se dověděla, jak matka pečuje o všechny, ale teď, v jejím podání se zdá, že si drží obě babičky docela od těla. Své matce (FF) zařídila dům s pečovatelskou službou, takže z nemocnice půjde přímo tam místo do vlastního bytu. Obává se, že si ji matka chce nemocí přilákat k sobě, tomu se vědomě brání. A tchyně (FM) k ní chodí pod záminkou, že se jde podívat na Karlíka, ale pak s ním vůbec není a místo toho uklízí celý byt. Matka to řeší vyčerpávajícím způsobem: před příchodem tchyně sama co nejpečlivěji uklidí, takže pak nemá čas na nic jiného, ani na syna. V pozadí tušíme napětí mezi tchánem a tchyní. Vypracujeme úkol do příště: Inzulin by měl mít na starosti co nejčastěji otec – umí to, ale dělá to nerad. (Takový úkol je veden s úmyslem klást překážku spontánní tendenci dítěte, připoutávat si nemocí matku více k sobě.) Na třetí sezení otec ještě nemohl přijít. Nese podle matky těžce, že od té doby, co má syn cukrovku a nechodí do školky, se nemůže on věnovat práci, jak by potřeboval. Je mu přes čtyřicet, rád by postupoval v kariéře. Místo toho se musí doma střídat s matkou v hlídání. Ta si od posledního sezení prosadila vůči tchyni, že jí nemyje nádobí a chová se u nich doma víc jako na návštěvě, ale babička je tím pádem neklidná, nevydrží sedět vedle dítěte a nic jiného nedělat. Předem jsme rozhodnuti nepospíchat s externalizací, jen dítě získávat a mapovat situaci. Psa jsme zavřeli, terapeutka vyšla do čekárny a dala chlapci vybrat, ve které chce být místnosti, řekne „tam, kde jsme byli minule“. To má výhodu, můžeme natáčet videozáznam. Matka s natčením souhlasí a Karlíkovi to oznámíme. Nabídneme plastelínu a malování a dál se mu očividně nevěnujeme. Chlapec chvíli pozorně sedí a poslouchá dospělé, k samostatné činnosti se nemá, pak začne být netrpělivý a naléhá na matku, aby šli domů. Ta je pevná, odkládá syna na jeho židli, a nabízí mu, aby se, jestli se nudí, porozhlédl po domě. Kluk přijde štípnout terapeutku. Ta to bere jako pozdrav. Vyptáváme se matky, co by o jejich situaci říkal otec, kdyby tady byl, moc se toho nedozvíme. Agresivita dítěte se projevuje mírněji než minule, vzpomene na nějaký film o ženě, která bojovala jako muž. Oznámí, že on by taky nejraději zabíjel lidi. Pochválíme jej, že by bojoval s nepřáteli, a pozveme jej ke kamenům. To nejen že neodmítne, ale rychle naklade kameny výmluvným způsobem. Matka je z toho překvapená, jak velkou vzdálenost ukázal syn mezi všemi figurami, a nejvíc nesouhlasí se vzdáleností mezi synem a otcem. Karlík vybere ohromnou babičku (otcovu matku), kterou si položí těsně vedle sebe, blíž než matku. Později se dovíme, že tchyně táhne dítě spíš do nižšího věku, kdežto matka i otec jej naopak urychlují. K sobě ještě položí stejně starého kamaráda. Znázorní i návštěvy, proti kterým se bouří a vyvádí, chrání teritorium rodiny. Zvlášť nesnáší mužské návštěvy, ať už strejdu, nebo otcovy klienty, ještě tak snese tetu. Tak nedávno přinesl soused Karlíkovi jahody, ale ten po něm vztekle vyjel. Nechceme napínat chlapcovu trpělivost, tak se rozdělíme. Terapeutka s ním odchází do velké místnosti a terapeut, se kterým má matka dlouhodobý dobrý vztah z předcházející skupinové psychoterapie, zůstává s matkou.

Karlík terapeutku překvapivě dobře akceptuje, se samozřejmostí dělá, co mu navrhuje. Usednou ve velké místnosti u stolu a chvíli spolu něco kreslí, spíš terapeutka než dítě. To naslouchá zvukům z ulice, dojemně se zeptá, jestli to jsou slyšet děti. Nechá se dovést k oknu a vyprávět o tom, že blízko je mateřská škola. Svěří se, že on taky chodil do školky, skoro to vypadá, že se mu po ní stýská. Kolem oken jde nějaká matka se dvěma dětmi pod 3 roky. Terapeutka pochybuje, že by už mohly chodit do školky, a Karlík běží za matkou, aby se jí vyptal, jak staré děti mohou do školky. To už se i tam chýlí rozhovor ke konci. Ukázalo se, že dítě ve svém chování osciluje mezi mnohem nižším a mnohem vyšším věkem než je ten kalendářní. Dolů táhne babička (otcova matka) a nahoru matka. Ta objevila, že nejvyšší glykemii má syn v konstelaci otec-syn-matka, a že to je ta nejtěžší sestava.  V oidipovském období to neudiví.[3] Karlík se raduje, že dostali termín až za 3 týdny, že je to dost dlouho. Vybídneme ještě matku, aby nám se synem ukázali, jak zjišťují glykemii. Přístroj vypadá jako mobil, Karlík ho nosí pořád s sebou v dětském batůžku. Už nezúročíme, že tak je nemoc ideálně ztělesněná a měřitelná na stupnici. Karlík si zacpává uši, jen očima vytřeštěně hledí, jak silnou má glykemii. Je přes dvacet. Teprve při čtvrtém setkání vidíme také otce. Je to na pohled sympatický vstřícný muž, není třeba jej získávat. Karlík, v čekárně ještě negativistický, nechce do pracovny, ale rodiče mu nedají vybrat, dosáhnou bez problémů, že si sedne na židli, terapeutka mu ukáže, kde si může co půjčit, aniž by mu to strčila pod nos, a dál jednáme jen s rodiči. Karlík nás štípe pod stolem. Terapeutku se pokusí počmárat fixem, ale dospělí to krátce a pevně nedovolí, dál už maluje jen po papíře. Postupně je možné, aby se k němu terapeutka připojila, a Karlík se nebrání. Otec se nijak nenechá vyvést z klidu, když synek vzdoruje, poznamená věcně, že Karlík umí být také něžný. Drobně a pevně se pokoušíme o externalizaci. Terapeutka využívá zkušenosti se situacemi z minula. Karlík se postaví proti termínu „cukrovka“. Nabídneme místo ní jméno „Pepík“, vytváříme konfusi kolem pojmenování nemoci. Pak lehce externalizujeme s rodiči, a tím obcházíme Karlíkův vzdor. Zpředmětňujeme nemoc pomocí přístroje glukometru, tam oceníme, že Karlík rozhodně nemoc nehájil, ale kulil minule oči, aby glykemie nebyla vysoká. Kreslíme ji jako prase, které se zvětšuje a zmenšuje. Karlík komunikuje pomocí tiskacích nápisů a čísel, kterými zaplní celý papír. Psát se učí spontánně, otec se poptává, jak moc může učit dítě psát. Karlík ovládá číselné hodnoty hypo- a hyperglykemie. Také se od něj dozvíme, že poslední měření bude tehdy, až bude zdravý. To mají domluvené s matkou. Není problém zjevně postavit (hlavně otci) před oči dynamiku vzniku cukrovky. Vyndá si svůj diář, aby si potvrdil, v jakém pořadí docházelo v rodině k neštěstím, pod kterými se všichni hroutili. Vylíčíme tu situaci jako zaplavení rodiny strachem. Zdá se, že cukrovka nepřišla „ještě k tomu navíc“, ale spíše průlomem pod nadměrným stresem v nejslabším místě. S otcem mluvíme o jeho rodičích. Upozorňujeme na přirozený experiment, který rodina nedávno zažila: Nemohoucí a nechodící děda, tím, že musel po onemocnění babičky do nemocnice, se tam naučil chodit. Takže distance manželů oběma prospěla, prý i babičce se ulevilo, když nemusela o ležícího muže pečovat. Prošla operací a ozařováním s dobrou prognózou, ale jakmile se znormalizovala trochu tělesně, spadlo všechno zase do zajetých kolejí. Děda se vrátil domů, babička se o něj začala starat, a děda přestal chodit a stal se zase ležákem. Babička znovu chodila „pomáhat“ do rodiny s Karlíkem – totiž odpočívat od manžela. Co se stalo se záplavou strachu? Postupně opadává, ale cukrovka trvá jako dračí setba. Před námi stojí úkol pro všechny: Jak to udělat, aby tělo na cukrovku zapomnělo a vzdalo se jí, pokud je to vůbec možné. Jak totiž začít oslabeného Karlíka trénovat na přiměřený stres? Už si všimli, že když je Karlík jako v bavlnce, nic po něm nechtějí a ve všem mu vyhoví, je glykemie nižší. Jak to ale udělat, aby z něj nebylo skleníkové dítě – tomu otec šikovně vychází vstříc. Výhodné je, že se prý nyní o Karla staral víc on, než žena, která měla fofr v práci. Otec se ujal spíš příjemných úkolů. Píchání inzulinu, pokud to jde, přenechává ženě, i když to sám taky zvládne. Výhodné je to pro pohyb od „nepříjemné“ matky k „příjemnému“ otci. Jak mnoho stresu ordinovat, aby syn ještě rostl a nebyl přetížen? Matka referuje o spolupráci s lékařkou, která nechává regulaci inzulinu na matce. To, že je tedy matka jakoby „slinivkou dítěte“, je mezi námi už zjevné a opakovaně vyslovováno. Také explicitně formulujeme úkol získat Karlíka na naši stranu proti nemoci. O tématu alkoholu u otce není dnes ani zmínka. Dnes poprvé je s Karlíkem dobrá spolupráce (vliv otce?). Jen na závěr, aby si nezadal, prohlásí zase něco ostentativně nepřátelského, když se předtím zapomněl a mile se rozloučil.

Změny v rodině

Během dalších pěti sezení se odehrála řada změn. Odvíjely se od dramatického pátého sezení, kdy se vystupňovala agresivita dítěte proti mužskému terapeutovi a ten jeho chování rázně zastavil. S rodiči to zacloumalo, ale vydrželi. Terapie začala do rodiny přinášet významné změny. Karlík se odstěhoval do dětského pokoje, takže se otec mohl vrátit do manželské postele. Teprve dnes se dozvídáme se, že Karlík má kromě cukrovky už dva roky další vážné potíže. Vykonává plno rituálů, do kterých angažuje rodiče. Např. před večerníčkem se zeptá: „O čem to dnes bude?“ Rodič musí otázku přesně zopakovat a Karlík může odpovědět. Na konci večerníčku se musí rituál zopakovat, jinak se dítě rozzuří. Podobných rituálů mají spoustu. Když rodiče nevyhoví, dítě zuří. Když zuří, hrozí vyšší glykemie. Na konci náročného sezení měříme glykemii, Karlík má 27,3 mmol/l. Na grafu, který rodiče zapisují, je vidět chaotické kolísání. O víkendu měří glykemii častěji, a také více korigují inzulinem, vypozorovali už i to, že se někdy glykemie paradoxně lepší tím, že se ubere inzulin, je to pěkný zmatek. Na šesté sezení přišla jen matka bez dítěte i bez manžela a vyjasňuje si svůj vztah k terapeutům po minulém ostrém zásahu terapeuta. Vyptáváme se na sex rodičů. Je dávno ve špatném stavu, matka měla mimomanželský vztah, který však před měsícem (!) ukončila. Jak řeší manžel nedostatek sexu, žena neví. Styk rozhodně nemají. Vyptáváme se na „čarování“ v rodině. Matka se alternativními postupy prý zabývá jen krátce, od té doby, co je syn nemocný, ji knihy o těch věcech zajímají, obvykle je kupuje manžel, snad je i čte. Pokud jde o ekonomické poměry v rodině, dozvídáme se, že žena vydělává asi desetkrát více než muž. Ona by byla ráda, kdyby se to rozdělilo rovnoměrněji, ale muž se tomu prý brání. Vůči dítěti je manžel prý velmi měkký a zdá se, že jej ochraňuje ještě víc než matka. Na sedmém sezení jsou jen rodiče bez syna. Došlo ale k významným změnám. Karlík se rozhodl chodit do školy, přestal se pomočovat (další symptom, o kterém rodina doposud nemluvila), matka koupila tašku a penál, vyjednali ZŠ, kde je málo dětí ve třídě, a předpokládají individuální přístup i větší zájem o děti ze strany kantorů. Probíráme změny, které jsou před námi. Diabetes se zatím značně zhoršil, Karlík měl ketonemii, museli ho hospitalizovat, vydržel tam jen dva dny, a to tam byl s matkou! Personál z něho byl trochu bezradný, na infuzích se sice srovnal, ale hned jak je vysadili, zase šel do hyperglykemie. Ketonemie se však srovnala. Glykemie se prý chová jako šílená, dopoledne spíš hyper-, odpoledne spíš hypoglykemie. Hypotetizují, že v noci se z hypo- přehoupne do ranní hyper-. Karlík je na nemoc už hodně naštvaný, strhal tuhle plakáty s hodnotami obsahu cukru ze zdi, že už budou žít jako normální rodina. Zdá se, že období popírání skončilo. Nastupuje vztek na nemoc. Mluvíme s rodiči o úkolech oidipovského období, aniž to tak nazýváme. Podporujeme ženské vlastnosti matky a otcovy mužské. Nefandíme obráceným rolím – otec byl v útlém věku s Karlíkem víc než matka, to nediskvalifikujeme. Vracíme se k předminulému sezení a otec vypráví, že takové situace samozřejmě řeší doma i on, cítí se cukrovkou vydíraný. Doporučujeme chovat s k synovi co nejvíc jako ke zdravému. Ukazujeme pohyb od matky k otci a cukrovku vidíme jako brzdnou sílu. Rodiče se zdají být v dobrém kontaktu s námi. K jejich partnerství se dostaneme dnes jen okrajově, muž tvrdí, že rozhodně není Karlík to jediné, co je spojuje, ale potvrzuje, že sex „není jejich silnou stránkou“. Další termíny po dvou týdnech. Na osmém sezení nejprve matka sama, a pak na devátém sezení spolu s manželem referují o tom, jak se Karlík potýká se školou a jak mu to dobře jde. Zlepšení se objevují i v jiných ohledech. Matka se pohádala s tchyní, ještě otevřeněji jí vyčinila za to, že jí zasahuje do domácnosti, když jí tam uklízí a nezeptá se. Babička dva dny zklamaně protrpěla, vyčítala, ale v pondělí už se v klidu domluvily a tchyně se zatím drží zpátky. Dokonce se cosi mění i ve vztahu manželů. Sex sice nehrozí, ale jsou k sobě nějací něžnější. Syn se zase přechodně vrátil do postele k matce, ale nepomočuje se a do 9. sezení se zase z ložnice odstěhoval. Glykemie se snižují, začínají se objevovat častěji stavy s relativní hypoglykemií (kolem 5mmol/l), musejí snižovat inzulin. Ten je zatím pořád výš než před hospitalizací, ale rozhodně se daří snižování, a dokonce je nutné. Karlík si už nezacpává uši, když měří glykemii, nepopírá nemoc a rodiče, jak se zdá, využívají snižování k pochvale dítěte. Snižování se všem metakomunikačně vyplácí. Rodiče vědí, že je doma lepší atmosféra, takže se podařilo zvrátit spirálu „čím hůř, tím hůř“ na „čím líp, tím líp“ – formuluje to sám otec. Po celou dobu se bavíme o Karlíkovi, ale je zřejmé, že se zlepšuje i atmosféra mezi rodiči, ke konci to vyslovíme a zeptáme se přímo na jejich partnerský vztah, schovaný za rodičovstvím. Zejména matce se moc nedaří pochopit otázku. Vysvětlujeme, co tím míníme, a dáváme krátkou osvětu o triangulaci rodičovského vztahu nemocným dítětem. Uvažujeme, že starosti o dítě, které zatím jsou pořád přítomny, nejsou jen bariérou, která je odděluje, ale mohla by je také chránit před intimitou. Naposledy vidíme rodiče i s Karlíkem na desátém sezení. Trochu taneček kolem uklízení psa, pak drobné odmítání jít dovnitř, to neřešíme, vyřídili si to rodiče. Nakonec ještě náznak odporu, když dítě odmítne podat ruku a pozdravit. Nevšímáme si toho a od té chvíle je kontakt dobrý, po celou dobu Kája sedí samostatně na židli a obrací se téměř výhradně na terapeuta. My dva neděláme nic jiného, než že zrcadlíme spontánní Karlíkův projev a podporujeme jeho produkci. Staráme se o klidnou atmosféru, nic víc, až na konci trochu o cukrovce, kde se od matky dozvíme, že šel s inzulinem z 15 na 10 jednotek. Karlík se dokonce ani nebrání, když poznamenáme, že si cukrovka dělá, co chce, glykemie skáče mezi 20 a 3,7 během jediného dne. Přinesl nám ukázat školní sešit, který už má celý vyplněný, je to takový předslabikář, stránku po stránce nás zasvěcuje a chce se pochlubit. Otec mu v tom obdivuhodně sekunduje. Karlík se ještě občas obrátí na matku, když něco neví. Celkově se zdá situace zklidněná a stabilizovaná. Na otázku, jak se daří matce, odpovídá se smíchem, že má depku z podzimního počasí a otec zas má depku z matčiny depky. Nezdá se to být nijak vážné, včera proležela před televizí a domácí práci si udělala až dnes. Karlík kreslí dům a popisuje všechny místnosti, které si plánuje postavit, až mu bude 17 let, s otcem si povídají o pojišťovnách a stavebních firmách, které zná z televize. Chystá se na Jurský park, prohlíží super filmy Novy, nelze říct, že je televize nadmíru. Podařilo se získat Karlíkovu důvěru pro další práci. Další termín na začátek prosince.

Diskuse

Není pochyb o tom, že okolí především skrze konfliktní situace má na vývoj a udržování diabetu zejména u dětí významný vliv. (Burger, 2003) Přitom konflikty jsou přirozenou součástí vývoje dítěte a nelze se jim vyhnout, protože dítě otužují a učí sociálním dovednostem. Ale ohrožení, jaké přináší dítěti zvláště krize manželského páru, zpochybňující bazální jistoty dítěte, může být nad jeho síly. Takový problém nelze vyřešit ponaučením rodičů, jakkoli dobře míněným. Pokud dojde k vývoji silného symptomu u dítěte, jakým je například hyperglykemie, nebo teploty, astmatická reakce či jiné záchvatovité onemocnění včetně epilepsie, které umí organismus dítěte tu a tam vytvořit, stane se čistě biologicky orientovaná léčba nutně jen nereflektovanou součástí vnitrorodinných dějů. Jako taková může být dokonce kontraproduktivní. Lékař-specialista, školený jednostranně na zvládání biologických faktorů, se oprávněně necítí být povolán k zásahům do rodinných konfliktů. Odborníky na psychosociální aspekty žádá až v případě, že se symptomy nedají zkrotit obvyklým medicínským postupem. Rodinná terapie je v těchto případech metodou volby, protože pracuje s celým systémem. Její účinnost u případů poruch příjmu potravy, u diabetu, astmatu byla prokázána řadou nezávislých studií už v osmdesátých letech minulého století. (Barker, 1986) Na publikovaném příkladu jsme chtěli ukázat, jak složitá může situace kolem dítěte být, a jak je nesnadná práce s rodinou i při nejlepší vůli rodičů. Bylo by velmi zjednodušující rozdávat rodičům známky za jejich výkon mateřských či otcovských funkcí. Tvrzení, že se diabetes rozvíjí tam, kde je nedostatek lásky, strach ji přijímat atp., která se v psychoterapeutické literatuře, ale i v laickém léčitelství vyskytují, jsou velmi zjednodušující. (Dahlke, 2000) Rozhodně zde neplatí lineární kauzalita, jak jsme na ni v biologické medicíně zvyklí. Vidíme, že chlapec, který se opíral od raného dětství o tři ženské vztahové figury, zareagoval hyperglykemií v momentě jejich ohrožení. Nezpochybňujeme, že k tomu byl jeho organismus nejspíš nějak vybaven, třeba geneticky. Jeho naladění je bojovné a lze předpokládat, že hormonální situace (především hladiny nadledvinkových hormonů) tomu odpovídá. V jiném případě jsme viděli podobně bojovně naladěného hocha s těžce nestabilním diabetem, jehož matka byla lékařka. Diabetes v tomto případě vypukl v době rozvodu rodičů po odchodu otce. Zajímavé bylo, že nezvládnutelné glykemie se až zázračně normalizovaly znovu poté, co matka našla nového partnera. Na jeho pozdější ztrátu zareagoval chlapec znovu destabilizací diabetu, a také zvýšenou agresivitou. Jako by se musel ujímat vedle matky i mužských funkcí. Orientoval se hlavně na mužského terapeuta z terapeutické dvojice a terapie skončila poté, co hoch pochopil, že ho nezíská jako partnera pro svou matku. V tomto případě jsme uvažovali s ohledem na osobní historii matky, že máme před sebou případ s nejistotou mateřství, s jeho malou kapacitou, ale také dost možná obrácení rolí matky a otce. Dítě překvapivě potvrdilo na rodinné mapě, že vnímá blíže babičku než matku. Víme, že mateřství jako složitá psycho-sociální dovednost se z generace na generaci předává a také vyvíjí. Laing tvrdil, že pokud je kvalita mateřství závislá na vztahu matky a dcery, může se progresivně zhoršovat. (Birns, 1988) Na transgenerační postižení mateřství pod vlivem totality u nás upozornila Klímová (Klímová, 2007). Co když za neustále stoupajícím trendem v počtu nových případů diabetu kromě jiných vlivů je schován nějaký sociologický faktor, postihující feminitu a mateřství v současném globalizovaném světě?[4] Budou nám v takovém případě na řešení varující celosvětové epidemie stačit pouhé biologické znalosti o diabetu? Neměli bychom do výzkumných týmů zahrnout také sociology, antropology, rodinné terapeuty a psychology? Naše zkušenosti ukazují, že stav mateřství souvisí nerozlučně se stavem otcovství. Kolem dítěte se vytváří sociální struktura, ve které má jak matka, tak otec své místo. (Chvála, Trapková, 2008) Pokud se matka chová více „mužsky“, může ji v mateřských úkolech zastat femininní muž. Zda je to ale užitečné pro děti, to se bude muset teprve prokázat. Sami jsme toho názoru, že jde spíše o jazykové operace „akceptující“ versus „podmiňující“, než o stav pohlavních orgánů. Ženy a muži ve všech kulturách vytvářejí své subkultury a udržují mezi sebou významný rozdíl. Ten je v současnosti značně zpochybňován a aktivně odstraňován v celém euro-americkém civilizačním okruhu. Důsledky takového vývoje však zatím nedokážeme ani odhadnout. Na složitost vývoje ženství a mužství ukazoval C. G. Jung a jeho žáci. Především Marie-Luise von Franz ukazuje ve svých pracích, že mužský aspekt matčina chování- animus, může mít velmi destruktivní povahu a je otázka, zda právě jeho přebujení v současné společnosti nemůže hrát významnou roli při rozvoji raného diabetu. (Franz, 2002) V současnosti vyzdvihovaná teorie vztahové vazby v tomto směru může hodně napovědět. (Hašto, 2005) Pokud by se ukázalo, že organizace rodinného uspořádání kolem dítěte může mít na rozvoj diabetu vliv, mohlo by to mít dalekosáhlé důsledky. To je samozřejmě mnohem obtížnější cesta než genetická pátrání po „příčině“ diabetu, nebo výroba a distribuce inzulinu. V našem případě rodinná terapie v duchu narativní terapie s externalizací nevedla k vyléčení, přispěla však nepochybně ke stabilizaci značně rozkolísaného chování dětského organismu. Rodina prošla další vývojovou krizí ve věku 6–7 let dítěte z předškolního do školního období. Podrobnosti ze setkání s rodinou nám umožňují klást si v rámci hypotetizování řadu otázek. Některé z nich mohou být zodpovězeny dalším studiem nebo výzkumem, jiné rovnou odmítnuty zkušenými diabetology nebo antropology. Ze zkušenosti ale víme, že mnohdy jsou důležitější otázky než odpovědi.

  • Je možné, že prostý stres dítěte může v přirozeném oscilování z bezpečného světa uvnitř (mateřského) do ohrožujícího světa venku (otcovského) zvyšovat glykemii u dítěte?
  • Jaký vliv na rozvoj takové chybné regulace metabolismu cukru může mít prožívání a chování matky nebo otce?
  • Může být matka i přes svou fyzickou přítomnost a nespornou náklonnost dítěti „nedostupná“ nebo „sníženě dostupná“?
  • Jaký vliv na rozvoj diabetického chování u dětí i dospělých může mít transgenerační zhoršování kvality mateřství, pokud se tak děje?
  • Může být blízkost matky a dostupnost její péče simulována organizmem zvýšením glykemie?
  • A naopak, může být dítě zvýšeně senzitivní na přijímání „kvalitní“ mateřské péče, takže i zdravá matka má málo šancí uspokojit jeho potřeby? A může si takové dítě jakýsi „deficit matky“ nahradit zvýšením glykemie, vlastně simulací sytosti?
  • Nebo je situace „buněčného hladovění“ za relativního nadbytku glukózy v buněčném okolí spíše metaforou přítomné-nepřítomné matky?
  • Jaký význam pro tento náš směr úvah může mít zjištění zvýšeného výskytu mateřských buněk v okolí Langerhansových ostrůvků ve slinivce dítěte zjišťovaný při výzkumu mikrochimérismu? (Gadi, 2007)
  • Jaký vliv na rozvoj diabetu budou mít změny v postavení mužů a žen při záměně jejich rolí u takto nebezpečně „nadaných“ dětí?
  • Může zvyšování diabetu v populaci být už známkou takové změny ve společnosti?

Medicína si takové otázky obvykle neklade, ale neměla by už, zvláště stojíme-li před hrozbou lavinovitého rozvoje diabetu v populaci?

Použitá literatura

  1. Barker P.: Basic Family Therapy, Second edition. Collins, London, 1986, pp. 282–292
  2. Burger W., Kemmer F.-W., Schwantes U.: Diabetes Mellitus, s. 971, in: Uexküll T.: Psychosomatische Medizine, 6. vydání, Urban a Fischer, München, Jena 2002
  3. Burger, W.: Mikrovaskuläre Folgeerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus. Systemorientierte Analyse und Betreuungskonzeption. Schattauer, Stuttgart- New-York 1996
  4. Birns B., Hay D. F. (eds): The Different Faces of Motherhood, Plenum publ.corp, New York, 1988, pp. 139, 141
  5. Dahlke R.: Nemoc jako symbol. Pragma, Praha 2000, s. 127
  6. Franz, M-L,von: Animus and Anima in Fairy Tales. Inner City Books, 2002
  7. Gadi V. K., Nelson J. L.: Fetal Microchimerism in Women with Breast Cancer, Cancer Research 67, 9035, October 1, 2007
  8. Hašto, J.: Vťahová väzba. Ku koreňám lásky a úzkosti. Nakl. F, Pro mente sana, Trenčín, 2005
  9. Chvála V., Trapková L.: Rodinná terapie a teorie jin jangu. Portál, Praha 2008
  10. Klímová H.: Totalitarian System and Narcissistic Injury (Holocaust Consequencies as a Special Case), in:Group Analysis, 2007, 3
  11. Luhmann N.: Sociální systémy: Nárys obecné teorie, CDK Brno, 2006
  12. Minuchin S.: Families and Family Therapy, Harvard University Press, Cambridge, Massachusestts, 1974, pp. 6–10
  13. Minuchin, S., Rosman, B. L., Baker, L.: Psychosomatic families, pp. 23–50. Harvard University Press, Cambridge MA, 1978
  14. Průša R.: Diabetes mellitus a jeho molekulárně genetická podstata, Klin. Biochem. Metab. 14 (35), 2006, No. 1, p. 5–7
  15. Trapková L, Chvála V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, Praha 2004
  16. White M, Epston D.: Narrative Means to Therapeutic Ends. W. W. Norton, New York 1990
Předneseno na 3. mezioborovém setkání diabetologů Psychologická péče pro pacienty s diabetem v Praze, 20.-21. 3. 2010
  • Možný střet zájmů a etických principů: není
  • Do redakce přijato 20. března 2010
  • Recenzní řízení ukončeno 26. března 2010
  • Úpravy po recenzi 20. dubna 2010
  • Zařazeno do tisku 30. dubna 2010

Autoři: MUDr. Vladislav Chvála lékař a PhDr.Ludmila Trapková pracují přes dvacet let jako rodinní terapeuti především s rodinami s psychosomatickým příznakem. Jejich spolupráce vyústila ve formulování metafory rodiny jako sociální dělohy. Jsou spoluautory knih, které se věnují psychosomatice rodiny (Rodinná terapie psychosomatických poruch, Praha, Portál 2004 a Rodinná terapie a teorie jin-jangu, Praha, Portál 2008), vyučují rodinnou terapii pro zdravotnické pracovníky.

[1]

Zde myšlena externalizace jako nástroj narativní rodinné terapie autorů Michaela White a Davida Epstona (White, 1990)   [2] Práce s kameny, běžná součást rodinné terapie, mapování rodiny – zde pomocí sady kamenů. Instrukce zní: vyberte pro každého, kdo patří do vašeho světa, jeden kámen z této sady a položte ho na místo, kde asi je ve skutečnosti, tedy tak daleko od dalších osob, jak si myslíte, že to je. [3] Oidipovské období, pojem pocházející z psychoanalytické teorie (viz oidipovský komplex), zde míněno období mezi 5–7 rokem věku dítěte, které ve svém vývoji překonává nepohodlí pronikání do mužského světa svého otce z ochraňujícího světa matky. To vyžaduje zvýšit bojovnost a odolnost dítěte. Je to běžný vývojový práh v našem chápání rodiny jako sociální dělohy. (Trapková, Chvála, 2004) [4] V roce 1985 bylo na světě asi 30 milionů diabetiků. V roce 2000 se jejich počet odhadoval na minimálně 151 milionů, což je pětkrát více! Rok 2001 již přináší strašné číslo: 177 milionů diabetiků na světě. Pokud se tato epidemie ničím nezpomalí, v průběhu 25 let se toto číslo vyšplhá až na 300 milionů diabetiků! V České republice je celkem 654 164 diabetiků, což je přes 6 % obyvatel (k roku 2000), dnes je toto číslo již pravděpodobně vyšší. Česká republika je v porovnání s Evropou v počtu diabetiků na 100 000 obyvatel na průměrných hodnotách (na rozdíl od obezity, kde je na prvním místě). Co je ale opravdu závažné, ČR má v Evropě další smutné prvenství – je na prvním místě v počtu nových případů cukrovky (v roce 2000 to bylo přes 500 nových pacientů na 100 000 obyvatel, kdežto např. ve Francii je to něco přes 200). (cit. http://www.obezita.cz/obezita/rizikove-faktory/diabetes-cukrovka/)

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0