Vydání 3-4/ 2024
Kubánek j.[1]: Léčba bolestí u psychiatrických pacientů...
Hodnocení uživatelů: 5 / 5
...v Priessnitzových léčebných lázních a. s. Jeseník
(PSYCHOSOM, 2010;8(1), Výzkum, s.28-36) SOUHRN:Kubánek J.: Léčba bolestí u psychiatrických pacientů v Priessnitzových léčebných lázních a.s. Jeseník,
Psychosom, 2010;8(1) s. 28-37 Při léčbě psychiatrických pacientů v Priessnitzových léčebných lázních dochází k naprosto jedinečné kombinaci psychiatrických, psychoterapeutických, rehabilitačních a balneologických přístupů. V první části článku autor srovnává psychoterapii a rehabilitaci a poukazuje na jejich některé společné prvky i na to, jak jsou vzájemně propojené a jak se doplňují v celostním pohledu na pacienta. Dále zmiňuje možnosti ovlivnění vegetativního nervového systému a příznivý vliv obyčejné lidské blízkosti včetně doteku a pohlazení. Kombinace psychoterapie s rehabilitací není vzácná, ale v případě lázeňské léčby je terapie ještě navíc doplněna o balneologické postupy měnící plasticitu CNS a naladění vegetativního nervového systému. Dle autora se tak vytváří mocný terapeutický potenciál, který prokazatelně redukuje bolesti u vyšetřovaných psychiatrických pacientů, jak dokazují výsledky dotazníkového měření v druhé části sdělení. Autor klade otázku, zda by se tak lázně mohly stát ideálním místem pro léčbu psychosomatických obtíží. Klíčová slova: psychiatrie, psychoterapie, rehabilitace, balneologie, psychosomatická onemocnění, bolest, vegetativní reakce, Priessnitzovy léčebné lázně SUMMARY: Kubanek J.: Pain cure of mental patients in Priessnitz spa in Jesenik, Psychosom, 2010;8(1) s. 28-37 Author of the article assumes that during mental patients’ cure in Priessnitz spa a unique combination of psychiatric, psychotherapeutic, physiotherapeutic and balneological approaches are reached. First part of the introduction consists of author´s comparison of psychotherapy and physiotherapy. Author points at some components they have in common and shows how they are mutually connected and how they supplement each other in the holistic view of patient. He also mentions the possibilities of influencing the vegetative nervous system and also a positive effect of common human closeness including touch and caress. The combination of psychotherapy and physiotherapy is not unusual, but in case of spa treatment the therapy is supplemented by balneology approaches which change the plasticity of CNS and tuning of vegetative nervous system. According to author in this manner a powerful therapeutic potential is created, which demonstrably reduces pain of treated mental patients as shown in the results of questionnaires in second part of this article. Author asks a question if spa can become this way an ideal place for psychosomatic disorder treatment. Key words: psychiatric, psychotherapy, rehabilitation and balneology, psychosomatic illness, pain, autonomic responses, Priessnitz medical spa
1. Úvod
1.1 Psychosomatické nemoci
Psychiatrie s psychoterapií a rehabilitace (dále jen rhb) s balneologií jsou svébytné medicínské obory. Samostatně poskytují, samozřejmě v indikovaných případech, velký potenciál pomoci pacientům. V Priessnitzových léčebných lázních dochází k jejich jedinečné kombinaci. Kombinují se příznivé účinky na psychiku, svalové napětí, vegetativní reaktivitu, pohybový aparát, fyzickou zdatnost a plasticitu CNS. Takto zkombinované spektrum příznivých účinků by mohlo být účinné i v mnohdy obtížné terapii psychosomatických nemocí, resp. bolestí. To, že je dobré mít účinný nástroj na léčbu psychosomatických obtíží, dokazuje i následující tvrzení. „Psychosomatickou příčinu onemocnění lze vystopovat až u 1/3 pacientů hledajících pomoc u svého OL, než se jim dostane psychoterapeutické péče, vystřídají v průměru 12 lékařů během 7 let (Poněšický, 2004).“ Za kolik let se tito pacienti dostanou do lázní, pramen neuvádí. „Ukazuje se, že distres, deprese, exhausce či potíže se zvládáním obtíží patří mezi rizikové faktory chronických bolestí pohybového aparátu, resp. bolestí dolních zad – low back pain“ (Opavský J., Urban, J., 2004). Distres, depresi, exhausci či potíže se zvládáním obtíží často a vcelku pochopitelně nalézáme právě u psychiatrických pacientů. Ale jak je to s bolestmi u těchto pacientů? A) Mají psychiatričtí pacienti v lázních bolesti? B) A pokud ano, budou se během léčby jejich bolesti nějak měnit? C) Bude nějaký rozdíl, jestli pacienti absolvují léčebný program s psychoterapií nebo bez ní? V druhé části článku si položíme ještě některé další otázky a nabídneme odpovědi podložené měřením.
1.2 Psychiatrie a rehabilitace – podobnosti
Psychiatrie s psychoterapií a rhb s balneologií se v lázeňském prostředí vhodně doplňují. Nacházíme mezi nimi i významné podobnosti. Nejvýznamnější podobnost je ve filozofii přístupu klienta, resp. rehabilitanta k léčbě. Klient není pasivním konzumentem lékařských služeb. Pokud je přístup rehabilitanta k rhb aktivní, jeho léčba je účinnější, stejně tak pokud je přístup klienta k psychoterapii aktivní a motivovaný. V rhb i v psychoterapii se snažíme především motivovat, prohlubovat aktivaci na úkor kompenzace, podporovat kvalitní fungování. Klient, který aktivně přistupuje k své léčbě, aktivně se na ní podílí, přebírá odpovědnost za sebe, za svoje rozhodování, za svůj život. Takový klient je rovnocenným partnerem lékaře a vytváří spolu s ním silnou koalici zaměřenou na řešení jeho psychických, psychosomatických či somatických obtíží a problémů.
1.3 Psychiatrie a rehabilitace – úzká souvislost
Rhb si uvědomuje, že i tak „somatické“ funkce, jako je pohyb, svalový tonus, postura, jsou ovlivňovány i skrze limbický systém, který má úzký vztah k emocím, našim prožitkům a k motivaci, či skrze prefrontální kortex, který má vztah k pozornosti, paměti a k exekutivním funkcím. Už v polovině minulého století si Freudův žák Wilhelm Reich a později i Schulz všimli, jak dalece spolu tělo a psychika souvisejí. W. Reich (1934) se domníval, že duševní problémy jsou spojeny s určitým držením těla, mimikou a pohyby, tvrdil, že existuje tzv. charakterový pancíř a s ním souvisí tzv. svalový pancíř…, a proto psychoterapie musí pracovat i s tělem. Podobně uvažoval i Schultz (1959), autor známého autogenního tréninku. Komplexy, popsané Freudem, sedí, dle Schultzova názoru, nejen v hlavě, ale jsou stavem celého organizmu a jsou patrné v rozložení svalového napětí a ve vegetativních reakcích. Již od počátků psychoterapie se objevuje snaha některých psychoterapeutů užít v psychoterapii i působení na periferii a ovlivnit tak centrální procesy. To jsou ovšem principy důvěrně známé i z rhb. Takovéto myšlenky stály za vznikem samostatných komplexních rhb metodik (např. Bobath, Kabat), ale i psychoterapeutických směrů či technik, které pracují s tělem – např. psychogymnastika, bioenergetika, fokusing. Na pomezí psychoterapie a rhb pak stojí metodiky a techniky zaměřené na koncentraci. Jóga, koncentračně pohybová terapie či cvičení dle Feldenkreise vedou k trénování pozornosti, zlepšují uvědomění si vlastního těla a pomáhají přeladit vegetativní nervový systém směrem k parasympatikotonii.
1.4. Vegetativní nervový systém
Lázeňská léčba je jedna z mála terapií, která umí ovlivnit vegetativní nervový systém. Lázeňské procedury přímo příznivě mění svalové napětí a vegetativní reakce. Další účinky probíhají reflexně přes neuronální sítě a druhou cestou přes mediátory a další látky. „V průběhu lázeňské léčby a po ní se děje restruktualizace neuronálních sítí v mozku, mění se plasticita CNS s dosažením dlouhodobých či trvalých změn chování organismu jako celku“ (Jandová, 2009).
1.5 Blízkost
Lázeňská léčba má i významný interpersonální rozměr. Zkušenosti, které klient učiní v mezilidských vztazích s personálem, jsou mnohdy diametrálně odlišné od jeho dosavadních mezilidských zkušeností. Navíc hodně procedur charakterizuje i blízký příjemný fyzický kontakt (masáže, mobilizace, individuální cvičení, ovin po koupelích apod.). Součástí psychických i psychosomatických obtíží bývá úzkost a za ní mnohdy stojící pocit osamělosti. Blízkost a příjemný fyzický kontakt je na osamělost a úzkost vyzkoušeným lékem. Je-li součástí pobytu ještě řádná psychoterapie, tak jak je tomu v Priessnitzových léčebných lázních a. s. Jeseník, příznivé účinky lázeňského pobytu budou hlubší a dlouhodobější.
2. Pacienti a metody:
Během druhého pololetí roku 2009 podstoupilo 189 konsekutivních psychiatrických pacientů, klientů lázní, měření výskytu a intenzity bolestí za použití Krátké formy dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity. Šlo o pacienty indikace IX/1(Psychotické poruchy v remisi) a IX/2 (Neurotické poruchy a jiné nepsychotické poruchy, včetně poruch psychosomatických). Diagnostické spektrum bylo následující:
| F0X.X, nejčastěji F063 | 6 pacientů |
| F2X.X, nejčastěji F251 | 33 pacientů |
| F3X.X, nejčastěji F322 | 76 pacientů |
| F4X.X, nejčastěji F412 | 73 pacientů |
| F5X.X, F500 | 1 pacientka |
Poměrné zastoupení diagnóz pacientů v testování odpovídá poměrnému zastoupení diagnóz psychiatrických pacientů v lázních. Použitý dotazník – Krátká forma dotazníku bolesti Mc Gillovy univerzity. Obsahuje část zakreslující (obrázek lidské postavy zepředu a zezadu) a část popisnou. V zakreslující části vybarví pacient místa na obrázku postavy, kde cítí v posledních 14 dnech bolesti. Popisná část má 15 položek s intenzitou bolestí 0–3, přičemž poslední 4 položky mají i emocionální obsah. Lze je tedy považovat za položky s „psychosomatickým rozměrem“. Položku 7 (bolest pálivá, palčivá) v kombinaci s položkou 10 (citlivé, bolestivé na dotek) nacházíme u neuropatických bolestí (viz přílohu). Léčebný program zahrnoval standardní lázeňské procedury hrazené pojišťovnou, indikované dle celkového zdravotního stavu pacienta, jeho potřeb a možností. Během čtyřtýdenního pobytu měli pacienti průměrně alespoň tři procedury za den. Následuje komplexní výčet možných procedur, ze kterých se vždy skládal individuální léčebný program. Součástí těchto procedur byly: Pohybová aktivita – individuální cvičení, cvičení v bazénu, Priessnitzova terénní pohybová terapie, spinální cvičení, vertebrální cvičení, cvičení na balonech, dechové cvičení, posturomed, cvičení na přístrojích, Pilates, power jóga. Relaxační metodiky – autogenní trénink, jóga. Vodoléčebné procedury – bylinné koupele, perličkové koupele, uhličité koupele, jodové koupele, calmonalové koupele, olejové koupele, skotské střiky, střídavé nožní koupele, vířivé koupele horních a dolních končetin, Priessnitzovy venkovní koupele. Elektroléčba – čtyřkomorová galvanizace, magnetoterapie, nízkofrekvenční a středofrekvenční proudy, vysokofrekvenční terapie, distanční elektroléčba, elektrospánek. Mechanoterapie – ultrazvuk, lymfodrenáž, vakuum-kompresní terapie, vazivová masáž, trakce. Reflexní terapie – mobilizace, manipulace, měkké techniky, míčková, reflexní masáž, plynové CO2 injekce. Termoterapie – parafín, krátkovlnná diatermie, solux. Fototerapie. Ergoterapie. Klimatoterapie. Inhalace. A konečně psychoterapie – individuální, skupinová pro léčbu neuróz a psychosomatických obtíží, skupinová pro snižování nadváhy, skupinová pro odvykání kouření. Zopakujme si základní otázky, které provázely tuto práci, a přidejme další: A) Mají psychiatričtí pacienti v lázních bolesti? B) A pokud ano, budou se během léčby jejich bolesti nějak měnit? C) Bude nějaký rozdíl, jestli pacienti absolvují léčebný program s psychoterapií, nebo bez ní? D) Budou se měnit „psychosomatické“ položky s emocionálním obsahem jinak než ostatní položky? E) Jak to bude s výskytem neuropatických bolestí?
3. Výsledky
A) Z 189 psychiatrických pacientů, kteří vyplnili dotazník, 16 nemělo žádné bolesti. Z nich bylo sedm z dg. okruhu F2, sedm z dg. okruhu F3 a jen dva z dg. okruhu F4. Ostatní bolesti měli. Ze 45 možných bodů, měli průměrně 11 bodů. Tj. bolesti mírné až středně silné. B) Během lázeňské léčby se bolesti pacientů vysoce signifikantně zlepšují (p < 0,001) (viz Tab. 1 a 3). Jen jedenácti pacientům se jejich bolesti během pobytu zhoršily. Šest z nich bylo z dg. okruhu F4, tři z dg. okruhu F3, jeden z dg. okruhu F2 a jeden s dg. F500. C) D) V tabulkách 1–5 naleznete srovnání výsledků pacientů, kteří prošli nějakou formou psychoterapie, a těmi, kteří absolvovali lázeňský program bez psychoterapie. Mezi pacienty s psychoterapií a bez psychoterapie není statisticky významný rozdíl v míře zlepšení na celkové škále (p = 0,063), ale došlo k němu v psychosomatických položkách (p = 0,028). Viz tabulky 2, 4 a 5. Při hlubším zkoumání se v těchto položkách ukazuje jako účinnější psychoterapie individuální. E) Neuropatické bolesti trápily vyšetřované naprosto minimálně a v tabulkách proto nejsou samostatně uváděny. Tab. 1
| Dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu | |||
| Bez psychoterapie | |||
| Počátek | za 4 týdny | ||
| Stř. hodnota | 10,032 | 4,792 | |
| Rozptyl | 68,55 | 42,57 | |
| Pozorování | 125 | 125 | |
| Pears. Korelace | 0,64 | ||
| Hyp. rozdíl stř. hodnot | 0 | ||
| Rozdíl | 124 | ||
| t stat | 9,03 | ||
| P(T<=t) (1) | 0,00 | ||
| t krit (1) | 1,66 | ||
| P(T<=t) (2) | 0,00 | ||
| t krit (2) | 1,98 | ||
Tab. 2
| Dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu | |||
| Bez psychoterapie | |||
| psychosom. na počátku | psychosom.za 4 týdny | ||
| Stř. hodnota | 2,888 | 1,224 | |
| Rozptyl | 9,89 | 4,71 | |
| Pozorování | 125 | 125 | |
| Pears. Korelace | 0,55 | ||
| Hyp. rozdíl stř. hodnot | 0 | ||
| Rozdíl | 124 | ||
| t stat | 6,96 | ||
| P(T<=t) (1) | 0,00 | ||
| t krit (1) | 1,66 | ||
| P(T<=t) (2) | 0,00 | ||
| t krit (2) | 1,98 | ||
Tab. 3
| Dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu | |||
| S psychoterapií | |||
| Počátek | za 4 týdny | ||
| Stř. hodnota | 13,015625 | 5,796875 | |
| Rozptyl | 106,08 | 37,12 | |
| Pozorování | 64 | 64 | |
| Pears. Korelace | 0,68 | ||
| Hyp. rozdíl stř. hodnot | 0 | ||
| Rozdíl | 63 | ||
| t stat | 7,57 | ||
| P(T<=t) (1) | 0,00 | ||
| t krit (1) | 1,67 | ||
| P(T<=t) (2) | 0,00 | ||
| t krit (2) | 2,00 | ||
Tab. 4
| Dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu | |||
| S psychoterapií | |||
| psychosom. na počátku | psychosom.za 4 týdny | ||
| Stř. hodnota | 4,078125 | 1,421875 | |
| Rozptyl | 14,39 | 3,93 | |
| Pozorování | 64 | 64 | |
| Pears. Korelace | 0,47 | ||
| Hyp. rozdíl stř. hodnot | 0 | ||
| Rozdíl | 63 | ||
| t stat | 6,32 | ||
| P(T<=t) (1) | 0,00 | ||
| t krit (1) | 1,67 | ||
| P(T<=t) (2) | 0,00 | ||
| t krit (2) | 2,00 | ||
Tab. 5
| Variable | |||||||||||||||||
| Průměr (s terapií) | Průměr (bez terapie) | p (hladina významnosti pro T-test) | n (s terapií) | n (bez terapie) | Směrodatná odchylka (s terapií) | směrodatná odchylka (bez terapie) | F-test | ||||||||||
| Zlepšeni | 5,24 | 7,22 | 0,063 | 125 | 64 | 6,49 | 7,63 | 1,38 | |||||||||
| Psychsom. Zlepšeni | 1,66 | 2,66 | 0,028 | 125 | 64 | 2,67 | 3,36 | 1,58 | |||||||||
4. Diskuse:
A) Z 16 respondentů, kteří neměli žádné bolesti, bylo sedm z dg. okruhu F2. Tj. 21 % všech vyšetřovaných pacientů z tohoto okruhu. Je k hlubší diskusi, proč psychotičtí pacienti škálují v tomto sledování tak málo bolestí. A to přesto, že z rhb pohledu mají na bolesti pohybového aparátu „nárok“. Často u nich zaznamenáme vadné držením těla, hypokinezi v rámci abulie, mnohdy nadváhu, což jsou všechno rizikové faktory bolestí pohybového aparátu. Přesto, dle očekávání, drtivá většina vyšetřovaných bolesti měla, i když spíše mírné až střední intenzity. Jistě se nabízí otázka, jestli by výskyt bolestí u nějaké kontrolní, nepsychiatrické skupiny byl stejný nebo jiný. B) Během lázeňské léčby se bolesti pacientů velmi vysoce signifikantně zlepšují (p < 0,001). Odpovídá to očekávání i empirické zkušenosti. Většina klientů si totiž pobyt chválí, líčí jak celkové psychické zlepšení, tak i zmírnění různých tělesných stesků včetně bolestí. 11 pacientům se však jejich bolesti během lázeňské léčby zhoršily, tj. 6 % z vyšetřovaného souboru. Je samozřejmě otázkou, proč se tak stalo. Odpovědí se nabízí vícero. Někteří z těchto 11 patří do přibližně 0,5–1 % pacientů, kteří obecně nejsou s léčbou v lázních spokojeni, a během pobytu se jejich stav nezlepší. U některých se dá předpokládat somatické „zhoršení“ v rámci psychoterapeutického procesu. Dalším se zhoršily bolesti např. kloubů i v souvislosti s větší fyzickou aktivitou, na kterou nebyli zvyklí. C) Mezi pacienty s psychoterapií a bez psychoterapie není statisticky významný rozdíl v míře zlepšení na celkové škále (p = 0,063), ale došlo k němu na škále psychosomatického zlepšení (p = 0,028). D) Je zajímavé, že více se zlepšují právě „psychosomatické“ položky dotazníku. Výrazněji je to vidět u klientů, kteří během léčby prošli i soustavnou psychoterapií, a to především individuální (Tab. 2, 4 a 5). Právě ti popisují statisticky signifikantní snížení intenzity položek s emocionálním obsahem. Dle mého názoru jsou položky s emocionálním obsahem průnikem do psychosomatiky, a pokud jsou přítomny, umožňují „snadněji“ psychoterapeuticky působit. Klient totiž prostřednictvím právě těchto položek přináší do terapie své emoce. Zpočátku sice jen ve spojení s bolestmi, ale postupně se nám obvykle podaří objevit další souvislosti, a především vztahy, ve kterých klient zažil nebo stále ještě zažívá podobné či stejné emoce. Emoce a bolesti se tak dostanou do jiných souvislostí a získají znovu svůj interpersonální rozměr. Při hlubším zkoumání se jako účinnější jevila individuální psychoterapie, a to přesto, že se v podmínkách lázeňské léčby praktikuje v podstatně menším hodinovém rozsahu (2–3 hodiny za pobyt), než skupinová psychoterapie (12 hodin za pobyt). Nedomnívám se, že by individuální psychoterapie v našem podání byla o tolik kvalitnější a účinnější než skupinová psychoterapie. Ukazuje se spíše, že pacienti, kteří měli individuální psychoterapii, škálovali na počátku více než ostatní, a proto u nich také došlo k většímu ústupu bolestí. Na závěr je možné říci, že výsledky měření dokazují podstatnou redukci bolestí u psychiatrických pacientů během jejich lázeňského pobytu. Dále dokazují účinnost psychoterapie při léčbě bolestí s emocionálním doprovodem. Neuropatické bolestí se u vyšetřovaného vzorku pacientů vyskytovaly naprosto minimálně. Priessnitzovy léčebné lázně v sobě snoubí tradici lázeňského místa s přírodním léčivým zdrojem, možnosti ovlivnění vegetativního nervového systému, kvalifikovanou rehabilitaci, psychiatrii i solidní psychoterapii. Organizace zdravotní péče již nyní umožňuje využívat komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčby v Priessnitzových léčebných lázních z indikace IX/2 – Neurotické poruchy a jiné nepsychotické poruchy, včetně poruch psychosomatických. Mohly by se tedy Priessnitzovy léčebné lázně stát ideálním místem pro účinnou léčbu bolestivých stavů resp. psychosomatických poruch?
Literatura:- Jandová D. (2009). Balneologie, Praha, Grada
- Kočka M., Kubík A. (2006). Vincenz Priessnitz, Ostrava, Veduta
- Kolisko P., Salinger J., Opavský J., Dostálek C., Jandová D., Tillich J., Patell M., Waters H.,
- Barrington C.: Vliv jógových poloh na funkční změny ANS. Sborník – Diagnostika a prevence poruch hybného systému. Vol. 2. Olomouc, Vydavatelství UP, 1997:56–64.
- Kolísko P.:Terénní pohybová léčba v rámci balneologie, efekty a nové trendy
- Přednáška, Konference V. Priessnitze, 2009
- Opavský J.: Základní dotazníkové a popisné metody pro hodnocení bolesti v klinické praxi.
- Bolest 1998; 1 (3):64–67
- Opavský J., Urban, J. Biologické a psychosociální prediktory chronicity bolestí dolní části zad a možnosti jejich ovlivnění. Fakulta tělesné kultury UP Olomouc. 2004
- Dostupné na World Wide Web:http://www.ftk.upol.cz/dokumenty/kfa/prezentace
- Poněšický J. (2004), Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie, Praha, Triton
- Reich W. (1933), Charakteranalyse. Wienna: Selbstverlag
- Schultz, J. H., Luthe, W. (1959). Autogenic Training. New York: Grune and Stratton
Možný střet zájmů a etických principů: není Došlo do redakce: 1. ledna 2010 Upraveno a doplněno: 28. ledna 2010 Přijato k tisku: 31. ledna 2010
[1]
Priessnitzovy léčebné lázně a. s. Jeseník
Web7master s.r.o.