Bušová K.: Klinická psychologie a výzkum...

... psychosomatiky ve Velké Británii.

PSYCHOSOM, 2009;7(4) Výzkum, s.246-251

Tento článek představuje snahu naznačit alespoň obrysy způsobů vzdělávání klinických psychologů a léčení psychosomatických poruch v rámci rodinné terapie ve Velké Británii. Zatímco v Čechách se absolventi jednooborové psychologie, kteří se chtějí stát klinickými psychology, se nemusí zabývat výzkumem, v Británii se dnes budoucí klinický psycholog výzkumné práci nevyhne. Jeho přijetí do programu už většinou předchází roční praxe asistenta psychologie, při které se podílí na aplikovaném výzkumu. Jelikož těchto míst však ubývá, zájemci o atestace volí i jiné cesty. Snaží se zapojit do výzkumu na univerzitách jako výzkumní asistenti, uchylují se k psychoterapeutickým tréninkům a pracují dobrovolně pro různé neziskové organizace a charity působící v oblasti sociální a psychologické pomoci. Ze zoufalství se někdy uchylují k práci pomocných sester na psychiatrii. Ti, kterým se nakonec podaří dostat do tříletého programu zakončeného atestacemi a disertací, dostanou trénink založený převážně na kognitivně behaviorální a rodinné terapii, prohloubení znalostí teoretické psychologie a neurologie. Důraz je také kladen na obecné aplikování psychologické teorie u pacientů, na které žádný druh terapie nefunguje, a na přístupy podložené vědeckými poznatky. Právě v tom je viděn největší přínos klinického psychologa. Zatímco vykonávání psychoterapie jako takové je předáno vyškoleným zdravotním sestrám, hlavní role klinického psychologa je při assessmentu a u 40 procent těch pacientů, na které psychoterapie nefunguje. Proto se považuje za důležité, aby psycholog byl schopen aplikovat teorii v praxi. Menší důraz je kladen na sebezkušenost. Britská psychologická asociace (BPS) je dnes hlavním iniciátorem sjednocování tréninků v klinické psychologii v rámci EU. Od roku 2007 udělují absolventům klinické či jiného oboru aplikované psychologie (např. zdravotní psychologie) titul evropský psycholog. Tento titul by měl představovat určitý jasně definovaný standard kvalifikace a usnadnit tak mobilitu psychologů v rámci EU, přestože klinická psychologie nadále zůstává povoláním regulovaným státem. V rámci BPS existují i výzkumné sekce. K dobře zavedené kvantitativní sekci přibyla v 90. letech sekce pro kvalitativní výzkum. Dnes patří k jedné z největších sekcí v rámci této asociace. Její ustanovení výrazně napomohlo ke standardizaci metodologie kvalitativního výzkumu v psychologii. Standardizace přinesla jasná pravidla. Ta přispěla k definitivnímu překlenutí dlouhého období, kdy se kvalitativní metody v psychologii snažily etablovat a byly používány spíše jako doplněk ke kvantitativnímu výzkumu. Jejich aplikace bývala často nedostatečná. Při nahlédnutí do článků publikovaných v odborných recenzovaných časopisech staršího data je na první pohled patrné, že největší chyby, kterých se výzkumníci dopouštěli, byly: i) poskytnutí nedostatečného odůvodnění pro zvolení právě kvalitativní metody, ii) neúplná analýza dat a interpretace, ze které se nedalo jasně dedukovat, jak na ní autor přišel. Také jsme se mohli setkat s nedostatečnými informacemi o participantech a relevantními informacemi o autorovi tehdy, kdy hrozí, že výzkumník může být příliš subjektivní (např. v případech, kdy má podobnou zkušenost jako jeho participanti). Kvalitativním metodám se podařilo v Británii etablovat hlavně díky iniciativám a výzkumům menších, avšak kvalitních univerzit. Do těch nejstarších a nejprestižnějších institucí se tyto metody dostávají teprve teď. I tam si již vydobyly své místo. Převažuje však stále snaha, aby konečný výzkum byl kombinací kvalitativního a kvantitativního přístupu. Tentokrát s tou kvalitativní částí už však není zacházeno jako s pouhým přívažkem. Většinou se svými obecnějšími výzkumnými otázkami předchází kvantitativnímu výzkumu, který už si stanovuje jasné hypotézy. Kromě tradiční kazuistiky v klinické psychologii se kvalitativní metody ujaly hlavně ve zdravotní psychologii a odsud se teprve postupně přelévají do klinické psychologie. Jednou z prvních metod byla tzv. grounded theory, která se používala hlavně ve výzkumu v ošetřovatelství a také v sociologii. Tato metoda je však dnes v psychologii už na ústupu, neboť se hodí více na zkoumání systémů než na zkoumání jednotlivce. Nejvíce v kurzu jsou následující idiografické metody: fenomenologická analýza, interpretativní fenomenologická analýza, diskurzní analýza a narativní analýza (některé z těchto metod jsou podrobněji popsány v minulém čísle Psychosomu). Tyto analýzy využívají tematického přístupu k vlastnímu zpracování dat. Ten se stal díky dostupnosti speciálních softwarů na kvalitativní analýzu mnohem uchopitelnějším. (Těmi nejznámějšími jsou Nvivo8 a ATLAS. Z mé vlastní zkušenosti a zkušenosti mých kolegů považuji Nvivo za daleko propracovanější a uchopitelnější než ATLAS.) Co se týká rodinné terapie a léčení psychosomatických poruch, Británie se potýkala s nedostatky modelu „psychosomatické rodiny“ tak, jak ho navrhli Minuchin, Baker, Roman, Liebman, Milman a Todd (1975). Jde o model kombinující schémata, podle kterých rodina funguje, s projevy somatických nemocí u dětí. Byť je tento model téměř intuitivní a získal si velkou klinickou oblibu, jeho validita byla vážně zpochybněna (Coyne 1989). Minuchin et. al. přišli s pěti způsoby interakce v rodině u dětí vykazujících chronickou nemoc: i) zapletení dítěte do rodinného sporu (enmenshment), ii) přílišné ochraňování dítěte, iii) vyhýbání se konfliktu či nedostačující řešení konfliktů, iv) neschopnost žádoucích změn a v) triangulace. Největší problém s tímto modelem byla snaha prokázat kauzalitu, přičemž výzkum jasně ukazoval pouze korelaci (Wood 1993). Dále chyběly adekvátní kontrolní skupiny, rozdělení dětí podle typu a závažnosti choroby a mapování změn během samotného testování. To, že terminologie zvolená Minuchinem et. al. konotovala patologii a tak napomáhala obviňování rodin, se také nesetkalo s velkým ohlasem, stejně jako opomenutí možného přínosu těchto stylů interakce za určitých podmínek. Woodová (1993; 1994) tento model přepracovala a podložila ho empirickým výzkumem využívající „cross-sectional design“. Díky dobré validitě tohoto modelu je dnes hojně využíván v aplikované psychologii (klinické psychologii i praxi rodinné terapie). Následující tabulka porovnává model Woodové s předešlým modelem podle Minuchina.

Obr. 1: Porovnání psychosomatického rodinného modelu s biobehaviorálním rodinným modelem (přejato z Wood 1993). Z porovnání těchto dvou modelů je vidět odklon od výrazů konotujících patologii k neutrálnější terminologii nenaznačující kauzalitu. Dále došlo k vynechání tří rodinných procesů, pro které model Woodové nevygeneroval dostatečnou empirickou evidenci. Byly však přidány procesy týkající se samotného dítěte, jako je jeho reaktivita. Má se za to, že reaktivnější děti vykazují intenzivnější somatické symptomy. O jaký somatický symptom se jedná, závisí na tom, k čemu je dítě fyziologicky náchylné (Carr 2006). Tím tedy došlo k rozšíření modelu o aspekty týkající se jednotlivce a nejen systému rodiny. Zajímavostí tohoto modelu také je, že byl rozšířen o širší sociální kontext přesahující rodinu. Jeho principy jsou při léčbě dětí s psychosomatickými chorobami uplatňovány při interakci dítěte se školou a spolužáky a se zdravotnictvím (Wood 1994). Například rozpaky spolužáků nad chronickou nemocí dítěte mohou způsobit přílišné odcizení (nedostatek proximity), zatímco přílišné zaujetí spolužáků nemocí dítěte může způsobit přílišnou proximitu. Oba tyto extrémy tak znamenají nerovnováhu systémů, která se vždy považuje za rizikovou. Tento multi-systemický přístup se zajisté moc neliší od praxe systemické rodinné terapie v Čechách. Spíše nám nastiňuje nejnověší vývoj v této oblasti a může nám být inspirací ke zdokonalování našich výzkumných metod tak, abychom dokázali obstát před kritiky, kterých je ve vědě poprávu vždy hodně. Na závěr tedy nezbývá než shrnout, že Velká Británie, jakožto kolébka empirického výzkumu, se snaží v psychologické praxi propojovat výzkum s praxí a na svých pacientech uplatňuje hlavně věci vědecky dobře podložené. To s sebou přináší i odklon např. od psychodynamického přístupu, který si nezískal dostatečnou empirickou validitu. O to více se věnují bio-psycho-sociálnímu modelu pomoci a dále ho rozvíjejí. Autorka: Kristýna Bušková je absolventkou magisterského studia sociálních studií na Cambridge univerzity, kde obhájila práci na téma: Understanding the experiences of the daughters of expolitical prisoners in Stalinist Czechoslovakia in the 1950s using Interpretative phenomenological analysis (Porozumění zkušenostem dcer politických vězňů z 50. let ve stalinistickém Československu pomocí Interpretativní fenomenologické analýzy). Magisterské studium (M.Phil) v sociální a vývojové psychologii na téže univerzitě absolvovala díky stipendiu poskytnutém organizací Cambridge European Trust uzavřela prací na téma: Chinese medicine practitioners’ perception of depression. (Pohled na deprese z hlediska čínských terapeutů). Je absolventkou bakalářského studia v oboru International and European Economics Studies na UNIVERSITY OF NEWYORK IN PRAGUE (UNYP). Dva semestry na Brémské univerzitě působila jako výzkumný asistent pro Dr. Heika Pleines v Institutu východoevropských studií. Podílí se na celé řadě výzkumných prací jak u nás, tak v Londýně, Cambirge a Brémách. Použitá literatura

Carr, A. (2006) The Handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach. London, New York: Routledge.
Coyne, J. C., & Anderson, B. J. (1989). The „psychosomatic family“ reconsidered: Diabetes in context. Journal of marital and family therapy, 15, 139–148.
Munichin, S., Baker, L., Rosman, B. L., Liebman, R., Milman, L., & Todd, T. C. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children: Family organisation and family therapy. Archives of general psychiatry, 32, 1031–1038.
Wood, B. L. (1994). One articulation of the structural family therapy model: a biobehavioral family model of chronic illness in children. Journal of Family Therapy, 16, 53–72.
Wood, B. L. (1993). Beyond the „psychosomatic family“: A biobehavioural family model of pediatric illness. Family processess, 32, 261–278.
Wood, B. L., Klebba, K. B., & Miller (2000). Evolving the biobehavioural family model: The fit for attachment. Family Processes, 39, 319–244.

Přijato: 15. 11. 09