PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

CHVÁLAV.: DVACETILETÁ ZKUŠENOST S LÉČBOU PACIENTŮ S PSYCHOSOMATICKOU PORUCHOU VE STŘEDISKU KOMPLEXNÍ TERAPIE V LIBERCI

SOUHRN: Pacienti, kteří nevědomky somatizují své psychosociální problémy, spotřebovávají až 9x více nákladů na léčbu v běžně organizovaném zdravotnictví. Tyto náklady lze redukovat, pokud jsou ošetřováni na specializovaném pracovišti týmem lékařů a psychoterapeutů. Takové pracoviště je v České republice vzácností. Již dvacet let zde funguje Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci. Ošetřili jsme přes 20 000 pacientů s nejrůznějšími chronickými symptomy včetně poruch chování. Na pracovišti se kombinují zkušenosti somatické medicíny, psychoterapie nejrůznějších škol, akupunktury, homeopatie a rehabilitace. S výhodou používáme rodinnou systemickou terapii a koncept krátké terapie. Někteří pacienti však jsou v dlouhodobější individuální nebo skupinové terapii. Zde předkládáme základní údaje o pacientech ošetřovaných v letech 1997 do roku 2008, tedy 15341 případů. Jen u 15% z nich bylo použito medikace, převážná část složitých případů byla řešena psychoterapií nebo kombinací psychoterapie s medikací, s rehabilitací nebo akupunkturou. Stabilita týmu a trvající zájem pacientů o léčbu tohoto typu svědčí o úspěšnosti tohoto konceptu. V dalších sděleních se zaměříme na jednotlivé případy nebo skupiny z tohoto rozsáhlého souboru. Klíčová slova: psychosomatika, somatizace, psychoterapie, rodinná terapie, tým, akupunktura

SUMMARY:

CHVÁLA V.: THE 20-YEAR EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF THE PATIENS SUFFERING FROM PSYCHOSOMATIC DISORDERS IN THE CENTER OF COMPLEX THERAPY IN LIBEREC   Patients who unintentionally somatise their psychosocial problems, consume 9 x more of the cost of treatment in commonly organized health service. These costs can be reduced if these patients are treated by a specialized team of physicians and psychotherapists. Such a workplace is rare in the Czech Republic. The Center of Complex Therapy of Psychosomatic Disorders has been running for 20 years in Liberec. We have treated over 20 000 patients with various chronic symptoms, including behavioral disorders. We combine the work experience of somatic medicine, psychotherapy of various schools, acupuncture, homeopathy and physiotherapy. With the advantage we use systemic family therapy and the concept of short therapy. However, some patients are in long-term individual or group therapy. Here we are presenting the basic information on patients treated from 1997 to 2008, i.e. 15 341 cases. Only 15% of them used medications, major part of complicated cases was dealt with psychotherapy or with the combination of psychotherapy and medication, rehabilitation or acupuncture. The stability of the team and patients’ continuing interest in the treatment of this type show the success of this concept. In other communications we will focus on the individual cases or groups from this large file. Keywords: psychosomatics, somatisation, psychotherapy, family therapy, team, acupuncture

ÚVOD

Když v r. 1977 přijalo WHO Engelův bio-psycho-sociální model nemoci a nahradilo jím celou pestrou a v té době již nepřehlednou oblast psycho-somatické medicíny, nebylo jasné, jak obtížné bude zavést ho do běžné, převážně biologicky orientované medicínské praxe. Zvláště u nás, kde materializmus devatenáctého století vydal své plody v podobě naivní ideologie vědeckého komunismu a většina psycho- a socio- věd byla označena za pavědu. Na lékařských fakultách bylo možné se sice s pojmem bio-psycho-sociální model setkat, ale to bylo tak všechno. Přesto už během 80. let dvacátého století probíhaly i v tehdejším Československu výzkumy navazující na dřívější práce Raheho, Holmese a dalších, které mapovaly situaci pacientů chronicky stonajících somatoformní poruchou s nerozpoznanou psychickou či sociální komponentou v ordinacích praktických lékařů (Rahe, 1975), (Holmes, 1978). S výsledky jsme se setkávali na odborných fórech, např. v Kroměříži na konferencích sociální psychiatrie během 80 let. Ukazovaly, že až 20 % pacientů, stoná tak, že jim pouhou biologicky orientovanou praxí nelze pomoci. Autoři navrhovali zavést zvláštní školení minimálně pro praktické lékaře, aby si rozšířili erudici také v psychologické a sociální oblasti a stali se tak v léčbě i těchto 20% pacientů kompetentnější (Baudiš P., 1986). K realizaci v rozkládajícím se státě na konci 80. let už nedošlo. V Německu podobné zkušenosti vedly k prosazení široce pojatého vzdělávání lékařů v psycho-sociální oblasti v rámci tzv. základní psychosomatické péče na úrovni atestačního oboru, o který mohou dodnes němečtí lékaři specialisté zvyšovat svou erudici (Tress, 2004, str. 23–33). Hlavním argumentem přitom byla ekonomika. Ukázalo se totiž, že tito pacienti spotřebovávají v průměru až 9× více prostředků na zdravotní péči než ostatní (Smith, 1991). Izraelští výzkumníci doporučovali pro tuto populaci pacientů především se somatoformní poruchou vytvářet specializovaná pracoviště s malými týmy, složenými z lékařů a odborníků z psychosociální oblasti. Zde se náklady redukují až na jednu čtvrtinu (Matalon, 2002). Takové pracoviště vzniklo také v Liberci už v r. 1989. Je tomu tedy právě dvacet let. Podívejme se na zkušenosti s vedením takového multidisciplinárního týmu v našich podmínkách. Zdaleka nešlo jen o integraci psychosociálních znalostí do medicíny, ale také o integraci různých typů psychoterapie a psychoterapeutic-kých škol.

PRACOVIŠTĚ PODLE PACIENTA

Už od poloviny osmdesátých let, kam sahají začátky projektu, byl tým SKT Liberec vším jiným než jen pouhým standardním zdravotnickým personálem. Máme-li pochopit, jak pracoviště funguje v rámci stávajícího zdravotnického systému, je třeba si připomenout některá fakta z doby začátků. Tým není totiž pevně daná realita, je to spíš proces růstu, zrání a případně zániku komunikace mezi odborníky různých profesí. Nápad založit zdravotnické zařízení nového typu vznikl v diskusích mezi lékaři, psychology/terapeuty a sociologem v tehdejší manželské poradně v Liberci o okolnostech lidského stonání, potíží s partnery, dětmi a rodiči nebo dalších trablů, které se jednotlivě objevovaly tu v ordinaci gynekologa, praktického lékaře nebo v manželské poradně. Pokaždé lidé (pacienti-klienti) ukazovali jinou část své reality. Teprve když jsme si udělali na sebe navzájem čas (a je třeba říci, že nás to bavilo), začali jsme si ukazovat, jak různé reality skrze nástroje svých odborností můžeme pozorovat z reality jediného člověka a jeho rodiny. Většinová medicína organizovaná v Okresních ústavech národního zdraví se takovými maličkostmi nezabývala, v odborných společnostech postupně zanikly zbytky povědomí o psychosomatických souvislostech a úkol zvládnout dobře jeden obor (třeba gynekologii a porodnictví) byl brzy vyčerpán. Tak nám nezbylo, než hledat cesty na vlastní pěst. Mezioborová diskuse jednou otevřená nebrala konce. My lékaři jsme se dozvídali více o psychice, o sociologii, o sociálním konstrukcionismu, systemické teorii, teorii chaosu, kybernetice, synergetice a jejích disipativních strukturách, o teorii změny podle Prigogina a Stengersové, o psychoterapii a rodinné terapii. Téměř undergroundová kultura psychohrapeutických výcviků skýtala prostor k osobnímu růstu a nabízela hledání a nalézání souvislostí. Na celostátních setkáních třeba na konferencích sociální psychiatrie v Kroměříži jsme se inspirovali a posilovali díky dalším kolegům a tak postupně vyzrávala představa, že chronicky stonajícím pacientům, kteří po všech peripetiích skončí v ordinaci praktického lékaře, by bylo ještě možno pomoci, pokud vezmeme v úvahu kromě biologické také psychickou a sociální část jejich reality. Jenže tomu nebránila jen tradiční struktura zavedené medicínské praxe, ale nakonec i sami pacienti, kteří se stylizují podle toho, s kým a v jakém prostředí jednají; jinak vystupují u gynekologa, jinak u praktického lékaře a zcela jinak u psychologa. Sami vybírají z reality to, co považují za vhodné pro toho či onoho odborníka. Nešlo tedy jen o to, jak jinak se ptát, ale také jak vytvořit prostředí, které by předem co nejméně selektovalo určitou část jejich reality k prezentaci v rozhovoru. Navrhli jsme proto pracoviště s názvem Středisko komplexní terapie, což se zdálo být natolik nic neříkající o konkrétním druhu léčby nebo o medicínském oboru, že by pacient mohl zůstat otevřen všem možnostem až do prvního setkání. Byli jsme si jisti, že takové pracoviště nemůže být na půdě polikliniky nebo nemocnice, protože už jen samo toto zdravotnické prostředí vede k zvláštnímu nastavení pacientů – obvykle na pasivní konzumování péče. Chvíli jsme hledali, kam v existující struktuře zdravotnických služeb pracoviště umístit, a protože jsme nenašli žádnou vstřícnost u psychiatrů, obrátili jsme se na odborníka pro všeobecné lékařství a nabídli mu náš projekt zřídit v rámci okresní sítě prvního kontaktu odborné pracoviště s týmem lékařů a psychologů-psychoterapeutů. To mělo být k dispozici praktickým lékařům a jejich chronickým pacientům. Těch se odhadovalo podle různých statistik 10–25 % v každé ordinaci. Na takové množství samo-zřejmě nebyla kapacita plánovaného pracoviště stavěna, ale věděli jsme, a to se později potvrdilo, že zdaleka ne všichni tito pacienti se chtějí léčit otevřeným způsobem nejen biomedicínskou, ale také psychoterapeutickou cestou. Měli jsme za to, že i kdybychom pomohli jen části z nich, můžeme tak kolegům praktickým lékařům ulevit. Navíc jsme počítali s tím, že bychom v rámci kazuistických seminářů kolegům mohli ukazovat, co dalšího bylo ještě ve hře v tom či onom případě, a to by mohlo vést k postupnému nárůstu erudice lékařů také v oblasti psychosociálních aspektů stonání. Nekladli jsme si už další podmínky, jen možnost pracovat v týmu a prostory mimo velká zdravotnická zařízení. Štěstí prý přeje připraveným. Nebýt toho, že se během roku 1989 stal hlavním odborníkem pro praktické lékařství ředitel tehdejšího OÚNZ v Liberci, neměl by projekt šanci. Takto však jsme mohli otevřít v září roku 1989. To bylo štěstí, protože už v listopadu přišel velký třesk a my mohli v klidu po řadu let realizovat náš projekt. Mít pracoviště ne podle předpisů, ale podle pacientů. Jen díky tomu jsme mohli udělat zcela neobyčejnou zkušenost s psychosomatickými pacienty, o kterou bychom se nyní po dvaceti letech rádi podělili s ostatními kolegy.

SOUBOR PACIENTŮ

Pracoviště je tedy definováno způsobem stonání pacienta, nikoli oborem. V letech 1989 až 2009 jsme přijali do léčby a ošetřovali takové pacienty, kteří dlouhodobě stonali podivnými, převážně somatickými symptomy, nebo kteří nereagovali standardně u dobře definovaného onemocnění jakéhokoli oboru na běžnou léčbu (astma, kožní alergie, diabetes, kardiovaskulární potíže a nemoci, symptomy GIT, poruchy příjmu potravy, bolesti a poruchy pohybového aparátu, gynekologicko-urologické nemoci, neurologické symptomy jako bolesti hlavy, záhadné parézy, záchvatovitá onemocnění jako epilepsie, poúrazové a pooperační stavy atd.) Podmínkou je dostatečně dobré vyšetření symptomů v rámci odborných ordinací a doporučení lékaře. Věk ani pohlaví pacienta nejsou rozhodující, rozhodující je jeho zájem se léčit. Pasivní postoj nebo jen strpění léčby na přání lékaře nebo rodičů nejsou dobrými předpoklady naší léčby. Ani věk ani pohlaví nebyly rozhodující. Původní tým tří somatických lékařů a tří psychologů/psychoterapeutů se brzy rozrostl o fyzioterapeuta, protože jsme ho pro pacienty potřebovali. A kdybychom mohli v této tendenci pokračovat, kdybychom mohli tým tvarovat výhradně podle potřeb pacientů, byli bychom potřebovali i další profese, ve zdravotnictví málo obvyklé, jako muzikanty, herce, sportovní trenéry. Později, když vznikly pojišťovny, bylo třeba se naopak přizpůsobovat vznikajícím předpisům. Museli jsme se registrovat jako nestátní zdravotnické pracoviště, pro které se jen obtížně hledaly kolonky. Kdybychom měli vyhovět všem platným předpisům, buď bychom museli zúžit klientelu na úroveň jednoho či dvou oborů (gynekologie, klinická psychologie), nebo by muselo pracoviště mít tolik různých odborníků, aby pokryli spektrum ošetřovaných symptomů. Přestože by to prakticky znamenalo změnit se v malou polikliniku, zvažovali jsme i tuto cestu. V polovině devadesátých let jsme pro to získali řadu odborníků, vedle gynekologa a sexuologa zde byl neurolog a rehabilitační lékař, psychiatr, pediatr, dermatovenerolog, měli jsme také svého onkologa a řešili jsme i komplikované onkologické případy z hlediska psychosociálních aspektů. Tento trend se ale brzy ukázal jako zcela nevhodný, tak velký tým produkoval chaotické chování, nebylo možné se nad případy sejít a probrat je. Nakonec se na pracovišti stabilizovaly čtyři obory s celkovým počtem 6,5 pracovních úvazků, o které se dělilo kolem 10 lidí. Je zde sexuolog/psychoterapeut, psychiatr/psychoterapeut, psycholog/psychoterapeut a rehabilitační vysokoškolák (obyčejně z FTVS). Akupunktura, která byla součástí pracoviště od samého začátku, tvořila zde stále menší část. Stávající zdravotnický systém se tak projevil jako zcela nevhodné prostředí pro psychosomatické týmy, předpisy takovou práci téměř neumožňují. Díky vytrvalosti a nakonec i podpoře mnoha lékařů jsme mohli plně rozvinout naši práci. Výsledkem je soubor pacientů, který předkládáme v následujících přehledných datech. Spolehlivé údaje máme od roku 1997, kdy jsme přešli na program Amicus© firmy DialogMis. Do té doby jsme rozvíjeli vlastní multimodulární registrační počítačový systém KOTE© pro psychosomatická pracoviště, který natolik předběhl svou dobu, že jej nebylo možno v proměnlivém prostředí pojišťovnického výkaznictví jako originál dále rozvíjet. Protože však jsou údaje o počtech ošetřených od r. 1997 do konce roku 2008 mimořádně stabilní, můžeme učinit dosti přesný odhad celkového počtu ošetřených za celých dvacet let 20300 pacientů. Pro přesnější údaje se ale budeme držet spolehlivých dat od r. 1997. Celkový počet ošetřovaných pacientů ve sledované době dvanácti let byl 15 341, průměrně 1278 jednotlivých pacientů ročně. Protože se v průběhu let samozřejmě někteří pacienti vracejí, představuje toto celkové číslo jen 8549 rodných čísel. Z toho bylo 3080 mužů a 5445 žen. Nejvíce pacientů přišlo mezi svými 25–55 lety (viz graf č. 1). Pokud jde o délku léčby, sledovali jsme původně model krátké terapie, který vychází z rodinné terapie především milánského týmu a práce Steve de Shazera. Uzavíráme s pacientem smlouvu zaměřenou na cíl terapie, obvykle na 10–15 sezení. To odpovídá praxi rodinné terapie, ale v jiných modech terapie se takový kontrakt neuzavírá, nebo jen předběžně na delší dobu. Určitý obrázek o průběhu terapie nám poskytne pohled na to, kolik pacientů z jednoho roku zůstává v terapii i do dalšího roku. Vidíme, že ještě 1/4 – 1/3 pacientů zůstává v péči i další rok, pak ale jejich množství rychle klesá. Tento trend se prakticky nemění, jak je vidět z názorného grafu. (viz graf č. 2) Pozorujeme posun směrem k delším terapiím, resp. Zvyšuje se počet pacientů léčených ještě v dalším roce. To může souviset právě tak s narůstajícím počtem náročnějších pacientů jako třeba i s platební politikou pojišťoven. Tyto faktory lze jen obtížně odlišit. Pokud například některá pojišťovna trvá bez ohledu na postoj odborné společnosti na tom, že řádná psychoterapie představuje setkání pouze 2× za čtvrtletí (podle průměru financí určených striktně na rodné číslo), pak nutí terapeuta do delších intervalů v léčbě a to může zhoršovat naději na vyléčení a ukončení terapie. Kromě toho jde o non lege artis postup. Obrázek o poměru jednotlivých odborností v rámci celého pracoviště nám poskytne pohled na graf č. 3. Vidíme, že 42 % objemu práce v bodech za celé sledované období vykonali psychologové, 30 % sexuolog, 26 % psychiatr a 2 % rehabilitační vysokoškolák. Poměrně často se stává, že je pacient léčen současně u několika členů týmu, například lékař vede medikaci, psycholog nebo jiný lékař psychoterapii a současně může pacient s tělesnými obtížemi chodit na rehabilitaci. Odborníci se však o něm, pokud je to možné, vzájemně domlouvají s vědomím pacienta. Pozoruhodné je, že jen u 15 % našich pacientů byla použita v léčbě medikace, i když v zásadě nejsme proti dobře indikované farmakoterapii. Pokud jde o průměrné náklady na jedno rodné číslo v celém sledovaném období podle oborů, pak je nejdražší práce psychologů-psychoterapeutů (5200Kč/r. č.), další je rehabilitace (3514 Kč/r. č.), následuje psychiatrie (2997 Kč/r. č.) a poslední je sexuologie (2369 Kč/r. č.). To patrně proto, že sexuologie vykazuje nejvíce klinických vyšetření vedle psychiatrie. V portfoliu výkonů užívaných na pracovišti převažují výkony terapeutické nad klinickým vyšetřením, což jednoznačně řadí pracoviště mezi psychoterapeuticky orientovaná pracoviště, se kterými si pojišťovny v ČR nevědí rady, když nevyužívají odbornost 910 pro všechny, kdo jsou oprávněni používat kód psychoterapie, ať jsou to lékaři nebo psychologové. Bezradnost administrativy, ať už pojišťoven či ministerstva, ve vztahu k psychoterapii v medicíně je opravdu pozoruhodná. Podle naší zkušenosti však nejde o zlou vůli, ale o nedostatek podpory ze strany odborných společností, lékařských fakult, klinik a ministerstva, čemuž se po tolika letech ideologického útlaku nelze divit.

TERAPEUTICKÁ METODA: INTEGRACE MEDICÍNY A RŮZNÝCH TERAPEUTICKÝCH ŠKOL V JEDNOM TÝMU

Základním teoretickým východiskem budoucího libereckého týmu se stala systemická teorie pod vlivem seminářů rodinné a systemické terapie Petra Boše v Dubí. Ta umožňovala integraci mnoha pohledů na různé části pacientovy reality, té biologické, psychické i sociální. Ponechme stranou radikální formu této postmoderní teorie, která se dostala až na pozice agnosticismu, což může některé vědce odrazovat. Práce Gregory Batesona, chilského profesora fyziologie Humberta Maturany nebo Francesko Varely na nás nechaly hluboký dojem (Chvála, 1992). I když se tak stalo spíše náhodou, ukázalo se, že systemická teorie umožňuje integrovat nejen biologickou realitu (Uexküll, 2003) s oblastí psychosociální (Luhmann, 1984), ale dovoluje koexistenci různých terapeutických škol v rámci jednoho týmu; patrně proto, že sama obsahuje nástroje pro pochopení systémových vlastností a práci s nimi (Schlippe, 2001). Pro uspořádání provozu jsme se inspirovali praxí milánského týmu a pracemi DeShazera, který ukázal, že je možné vybudovat pracoviště na principu krátké terapie (DeShazer, 1982). Odtud pochází uspořádání prvního setkání s pacientem na našem pracovišti jako nejdůležitějšího okamžiku léčby. Práce s časovou osou otevírá pohled na rodinný systém pacienta, umožňuje rozhodnout se o nejvhodnějším dalším postupu a uzavřít s většinou pacientů terapeutický kontrakt (Chvála, 1995). Podle toho, zda se nám ze systemické perspektivy zdá být prezentovaný problém problémem jednotlivce, dvojice nebo celé rodiny, navrhujeme setting dalšího postupu, k čemuž dospěli i terapeuti jinde ve světě (Anderson, 2009). Také pro pacienty, kteří trvají výhradně na biologické hypotéze, máme nabídku pracovat dále jen s tělem buď u fyzioterapeuta, nebo akupunkturisty, ovšem s tím, že v těchto následujících krátkých kontaktech budeme stejně aktualizovat zdroje psycho-sociálního napětí nemocného, a tím opatrně zpochybňovat pouhý biologický původ obtíží. Nezřídka je možné i takové pacienty časem získat pro psychoterapeutický postup, pokud se neuzdravili jednodušší cestou dříve, snad i ortelem, který může nabídka spolupráce s celou rodinou představovat (Tress, 2004). Z dalších psychoterapeutických škol a metod jsme kromě systemické teorie a rodinné terapie v průběhu dvaceti let zaznamenali také vlivy gestalt (tvarové) terapie, transakční analýzy, psycho-analytické terapie, psychoanalýzy, rogersovské terapie, Ericksonovy hypnoterapie a ortelové terapie, arteterapie, Pesso-Boyden psycho-motor psychoterapie, daseins-analytické terapie a také meditativní psychoterapie bdělé pozornosti (abidharmy), která se teprve později formovala jako satiterapie. Tyto směry byly obvykle zastoupeny díky různým výcvikům jednotlivých členů, kteří v týmu působili. Jistě by bylo možné a snad také jednodušší budovat tým z kolegů vyškolených v jediném psychoterapeutickém směru. Mluvili by stejnou řečí, nemuseli by překonávat námahu spojenou s odlišností a s nutností překladu. Jenže vybírat jsme si mohli jen stěží, rozhodující bylo, kdo vůbec je ochotný s námi spolupracovat a o tom zřídka rozhodovala psychoterapeutická orientace adepta. Něco jiného jsou sny a jiná je realita. Pracovat u nás nebylo ani atraktivní, ani finančně zajímavé. Spíše naopak. Rozhodnutí přidat se k našemu týmu a odejít ze „seriózní medicíny“, bývalo komentováno nepříjemnými poznámkami ze strany ostatních kolegů a přátel. I jen spolupráce s naším pracovištěm byla na nejmenovaném psychiatrickém pracovišti trestána odebráním osobního ohodnocení. Úvahu o tom, proč tým tohoto pracoviště vydržel poměrně stabilní po dobu dvaceti let, jsme přednesli a publikovali jinde. Zde se chceme dále věnovat rozboru jednotlivých skupin pacientů ošetřovaných ve sledované době na našem pracovišti. Tým tvořený terapeuty jediné teoretické školy je z tohoto hlediska jistě stabilnější, protože se snadněji vytváří důvěra, ale nemusí být zdaleka tak kreativní, jako je tomu v týmu sestaveném z různých škol. Kreativita může vést k vytvoření nových pohledů na známé věci, což se také zřejmě u nás stalo při vzniku teoretických shrnutí praktických zkušeností, jako je sociální děloha nebo kombinace rodinné terapie a teorie jin-jangu (Trapková& Chvála, 2004; Chvála& Trapková, 2008). Takové nové integrativní pohledy mohou dráždit svou nezvyklostí teoretiky a kritiky z oblasti psychoterapie (Vybíral, 2008). Týmová spolupráce mezi lékaři a terapeuty není hierarchická a vyžaduje jiný typ vedení. Direktivita, obvyklá ve zdravotnictví, se zde nehodí z jednoduchých důvodů. Jednak důvěra jako podmínka kreativity musí být prokázána kontingentně, tedy dobrovolně. Nelze ji nařídit. Tomu lze pouze vytvářet prostor (Trapková, 1994). To však neznamená, že je třeba rezignovat na řízení pracoviště. Vytváření prostoru znamená vytvářet hranice. A to je také úkolem vedení takovéhoto pracoviště. Je tady ještě jeden důvod, proč lze jen obtížně vést podobné pracoviště direktivně podle modelu běžných zdravotnických zařízení. Sám proces léčby při psychoterapii vyžaduje kromě jiného dostatek času typu kairos, tj. času k vyladění, k uzrání. Není možné terapii provádět na povel v čase řečeném chronos, tedy objektivním, panujícím v běžném světě. (Trapková , 2004b). To je patrně největším důvodem nedorozumění mezi pracovištěm tohoto typu a pracovišti čistě biologickými. Zatímco klinická vyšetření, rengen, CT mozku, odběry krve a moči, nebo tkání na histologii, můžete provést v přesně naplánovaném a naplánovatelném čase, to, co se stane při procesu psychoterapie, nelze předvídat ani naplánovat. Často se to může jen vyčekat, i když změnu můžeme provokovat nebo urychlovat – v tom, jak to udělat, se právě liší jednotlivé terapeutické školy. To je také velká záhada, se kterou si lámou hlavu pojištovny: „Co vy to tam s tím pacientem děláte. Vždyť vy tady uvádíte, že jste s ním hovořili celou hodinu!“ Byl to vynikající chirurg nyní v roli posudkového lékaře pojišťovny. Co mu na to říci?

ZÁVĚR

Zkušenosti, které nabyl tým Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci za dvacet let od svého vzniku při práci s převážně psychosomatickou klientelou, dokazují, že také v rámci našeho zdravotnictví je možné organizovat péči pro chronicky stonající pacienty na principu psychosomatické medicíny. Léčba se může zdát na první pohled drahá, ale jak ukazují zahraniční studie, při dlouhodobém sledování takto léčených pacientů se náklady na jejich léčbu snižují již v následujícím roce po ukončení léčby na sepcializovaném pracovišti s týmem lékařů a psychoterapeutů. (Matalon, 2002) Ošetřili jsme přes 20 tisíc pacientů. Většinou se na léčbě podílela nějaká forma psychoterapie nejrůznějších škol, proto se věnujeme otázkám možností vzájemného ovlivnění nebo inspirace a vůbec vhodnosti takového uspořádání. I když hlavním teoretickým východiskem byla systemická teorie a z ní především praxe krátké terapie, ukázalo se, že pestrá paleta pacientů s psychosomatickým onemocněním, poruchami chování, symptomy z oblasti malé psychiatrie může být s úspěchem ošetřována týmem s takto pestrou výbavou. Podle Luhmannovy systemické teorie sociálních systémů se dokonce taková pestrost jeví jako výhodná, za podmínky, že je takový tým veden v přátelském a důvěru budícím duchu. Nezbytná je přitom péče o hranice jak navenek, tak i uvnitř týmu. Jedntolivé skupiny pacientů z naší kartotéky by zasloužily podrobnější zpracování, k tomu však budeme potřebovat další čas. Naše zkušenost zakládá naději, že organizace péče o psychosomatické pacienty do malých pracovišť s pestrým týmem lékařů a psychoterapeutů či fyzioterapeutů, jak to navrhli izraelští autoři již v osmdesátých letech minulého století, je možná i v našich podmínkách. adresa autora: chvala@sktlib.cz, SKT Liberec, Jáchymovská 385, Liberec 10 LITERATURA 1. Anderson, H. (2009). Konverzace, jazyk a jejich možnosti. Brno, N. C. Publ. 2. Baudiš P., M. M. (v r. 1986). Psychiatrická nemocnost v praxi obvodního lékaře. Sborník referátů a diskuse. Kroměříž: vydala Psychiatrická léčebna 3. DeShazer, S. (1982). Patterns of Brief Family Therapy. An Ecosystemic Aproach. New York: Guilford. 4. Holmes, T. (1978). Life situations, emotions and dinase. Psychosomatics, 19, stránky 747–754. 5. Chvála, V. (1995). Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č. 2, , stránky str. 26–31. 6. Chvála, V. (1992). Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe. Prakt. Lékař . 7. Chvála, V., Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha, Portál. 8. Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. Praha, CDK. 9. Matalon, A. N. (2002). A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract. 19 , stránky251–256. 10. Rahe, R. H. (1975). Life changes and near- future illness reports. V: Levi, L. Emotions: Thier paramterers and measurement, (stránky 501–516). New York, Raven Press. 11. Schlippe, A. S. (2001). Systemická terapie a poradenství. Brno, Cesta. 12. Smith, G. (1991). Somatization disorder in the medical setting. Washington, American Psychiatric Press. 13. Trapková, L., Chvála V. (2004). Rodina jako sociální děloha. Praha, Portál. 14. Trapková, L. , Chvála V. (1994). Setkání tradičního a netradičního přístupu k psychiatrickému pacientovi. Amireport, II, č. 7–8 . 15. Trapková, L. (2004b). Čas uvnitř a čas vně . Sympozium rodinné terapie Čas pro rodinu, 2.-3.4.2004. Hejnice: SOFT. 16. Tress, W. K. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál. 17. Uexküll, T. (2003). Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer. 18. Vybíral, Z. (2008). Rodinný terapeut jako zastánce trdiční rodiny. Psychoterapie 3–4 , stránky 213-220 Možný střet zájmů a etických principů: není Adresa autora: chvala@sktlib.cz Došlo do redakce: 25. dubna 2009 Upraveno a doplněno: 30. dubna 2009 Přijato k tisku: 3. května 2009

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0