PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

HANA VÁHALOVÁ: REAKCE NA ZTRÁTU BLÍZKÉ OSOBY Z POHLEDU PSYCHOSOMATIKY

Pracuji jako poradce pro doprovázející a pozůstalé v hospici. Doprovázím také klienty hospice ve fázi pre finem, in finem a post finem. Hospic je zdravotně-sociální      zařízení, které je určeno lidem v terminálním stadiu onemocnění, u kterých není možná léčba vedoucí k uzdravení, ale paliativní péčí je možno zmírnit důsledky nemoci. Hlavním účelem hospiců je maximálně zlepšit kvalitu života v jeho závěrečné fázi a umožnit důstojné umírání.                                                                                      

Děje se tak především tišením bolesti a jiných nepříjemných fyzických projevů nemoci (paliativní léčba), dále i duchovních, psychických a sociálních problémů spojených s umíráním. Hospic umožňuje intenzivní a nerušený kontakt s partnerem nebo rodinou. Podpora blízkým nemocného a doprovázení v době po úmrtí jejich blízké osoby probíhá prostřednictvím poradenského vztahu. Pokusím se zde přiblížit specifika poradenství pro pozůstalé a také reakce na ztrátu blízké osoby z pohledu psychosomatiky.

PORADENSTVÍ PRO POZŮSTALÉ
Poradenství pro pozůstalé není možná ten nejvýstižnější název. Co můžete poradit někomu, kdo ztratil milovaného člověka? Doprovázet – to je možná to správné slovo, které nejvíce vystihuje, o co vlastně v poradenství pro pozůstalé jde. Především jde o to, aby pozůstalí nebyli ve svém zármutku osamoceni. Aby se na své cestě truchlení neztratili a došli ke kýženému cíli. Co je ale oním cílem? Pravděpodobně to, aby se pozůstalí cítili mnohem lépe než na počátku, že na svého zemřelého dokážou vzpomínat, aniž by se zalykali slzami. Pomoci pozůstalým, aby lépe porozuměli tomu, co se s nimi děje a proč, a aby v tom nebyli sami a bezmocní. Cílem poradenství pro pozůstalé je vrátit jedince, páry, rodiny nebo skupiny na „určitou“ úroveň fungování. Někdy může smrt milované osoby pozůstalé zasáhnout natolik, že nejsou schopni fungovat téměř vůbec.
Do poradny se pozůstalí objednají většinou proto, že nemají nikoho, kdo by je v období truchlení podpořil, podržel, doprovázel. Pomoc a podporu může poskytnout prakticky kdokoli – zdravotní personál, sociální pracovník, duchovní, přátelé a známí, zaměstnanci pohřební služby, jiní pozůstalí. Ne každý je toho však schopen, nebo k tomu ochoten. Být profesionálem v pomáhajících profesích ještě neznamená být automaticky dobrým poradcem pro pozůstalé. Jde především o podporu a pomoc v oblasti psychické, pragmatické, informační i ekonomické. Tady je na místě propojit svou teoretickou kompetenci o základních principech poradenství s empatickou a etickou schopností, jak poskytnout soucitnou podporu, a v případě potřeby i krizovou intervenci. Poradce pro pozůstalé rozhodně není rádcem jak urychleně truchlení ukončit; je průvodcem pozůstalých v jejich procesu truchlení, vytváří jim bezpečný prostor, ve kterém mohou otevřeně ventilovat své emoce, hovořit o svých problémech. (Špaténková, 2013)
Pomáhám pozůstalým vyrovnat se s širokým spektrem reakcí, jež se po ztrátě milovaného člověka objeví na nejrůznějších úrovních, například na somatické, emocionální a kognitivní úrovni, ale i na úrovni chování. Musím být také schopná posoudit, zda jde o nekomplikované truchlení, a v opačném případě jim doporučit jiné formy pomoci. To ale samozřejmě předpokládá orientovat se v problematice truchlení a respektovat hodnotový kontext poradenství pro pozůstalé. Špaténková (2013) hodnotový kontext formuluje takto: Citlivost vůči kulturní a osobní odlišnosti při truchlení; sdílení; zákonitost; duchovní rozměr smrti; přiměřenost pietního chování; důstojnost umírání i truchlení, ale i návaznost služeb.
Je zcela přirozené prožívat zármutek, když se lidé snaží smířit se smrtí milovaného člověka. Přirozenou součástí procesu smíření se, je žal. Žal může být složitý a ovlivněn mnoha faktory. Může být ovlivněn vztahem k zemřelému, charakterem a časem smrti samé, jedinečnou osobností pozůstalého, způsobem, jak se vyrovnává s těžkostmi, duchovním a náboženským přesvědčením ale také faktory minulých zkušeností s osobní ztrátou. Často se dostavují pocity viny, smutek, osamění, hněv, frustrace, pocit bezmoci. (Macmillan, 2014)

SPECIFIKA PORADENSTVÍ PRO POZŮSTALÉ
Podle Špaténkové (2013) je nutné znát:
• Symptomatologii nekomplikovaného truchlení,
• faktory, které mohou proces zármutku ovlivňovat,
• práva a potřeby pozůstalých,
• rizikové indikátory komplikovaného truchlení,
• symptomy komplikovaného truchlení,
• efektivní a neefektivní strategie vyrovnávání se s truchlením,
• poradenský proces,
• specifika, možnosti (a limity) pomoci pozůstalým.
Když vám zemře někdo blízký, je to, jako by se vám zhroutil celý svět, jako by váš život najednou ztratil smysl. Milovaného člověka ztrácíme navždy, definitivně. Je tedy pochopitelné, že pozůstalí prožívají silné emoční reakce. Je nabourán pocit vlastní identity (např. manželka/vdova), pocit vlastní integrity („něco ve mně zemřelo“), vztahy s jinými lidmi, přesvědčení o bezpečnosti a stabilitě světa („Jak to Bůh mohl dopustit“). (Špaténková, 2013)
Nepodléhejme nepravdivému, ale rozšířenému přesvědčení, že mluvit o smrti a o zemřelém je samo o sobě bolestivé, protože to odkrývá problémy a obnovuje rány. Já mám z poradny jinou zkušenost. Mluvení o smrti naopak vede k tomu, že se toto téma zaktualizuje a pozůstalý klient má možnost projevit své emoce. Jen díky účinné komunikaci je možné vytvořit dobrý vztah (klient/poradce). „Většinou se v této souvislosti hovoří o aktivním naslouchání, které začíná už autentickým projevem soustrasti a uměním mlčet, když pozůstalý mluví“ (Špaténková, 2013 str. 120)

REAKCE NA ZTRÁTU BLÍZKÉ OSOBY Z POHLEDU PSYCHOSOMATIKY
Vymezení pojmu
Honzák (2017) ve své knize „Psycho-somatická prvouka“ uvádí, že psychosomatický pohled v žádném případě nepředstavuje nějakou alternativní medicínu, ale je doplněním medicíny současné. Poukazuje na to, že: „Svými požadavky brát v úvahu stejně vážně jako faktory biologické také velmi obtížně měřitelné faktory sociální a psychologické, eventuálně už téměř neuchopitelné faktory duchovní neboli spirituální, je doplněním redukcionistického pohledu medicíny na člověka jako na biologický preparát.“ (Honzák, 2017 str. 11) Dále píše, že se cíle tohoto pohledu neliší od cílů, „které by si měla stanovit také medicína založená na důkazech“ (Honzák, 2017 str. 11). V psychosomatické medicíně patří psychosomatická péče k celostně-medicínským (holistickým) přístupům, v rámci komplexního bio-psycho-sociálního procesu. Cílem základní psychosomatické péče: „je nutné rozpoznávat etiologická propojení mezi psychickými a somatickými faktory nemoci a přisuzovat jim váhu v jejich patogenním významu, a to v rámci komplexní bio-psycho-sociální diagnózy. K orgánově-medicínské diagnóze se tak přidává diagnóza vztahů.“ (Tress, a další, 2008 str. 30)
Jak nás zármutek může ovlivnit fyzicky
Jak již bylo zmíněno výše, smutek (truchlení) se mnohdy projevuje na somatické (tělesné) úrovni. Je možné zaznamenat tak širokou škálu fyzických symptomů, že si člověk může myslet, že je nemocný. Tyto příznaky jsou fyzickou reakcí na žal. Mohou se projevovat jako (Macmillan, 2014):
• nedostatek energie nebo slabost;
• tlak na prsou a bušení srdce;
• pláč a vzdychání;
• závratě, třes nebo malátnost;
• dušnost;
• neklid;
• průjem, zácpa nebo zvracení;
• ztráta chuti k jídlu nebo přejídání se;
• poruchy spánku nebo příliš častý spánek
• snížená sexuální touha;
• podobné symptomy, kterými trpěl zemřelý.

Jak nás zármutek může ovlivnit emocionálně
Emoce se v období zármutku mohou měnit z hodiny na hodinu. Běžné emocionální reakce v takové situaci uvádí Špaténková (2013) takto:
• šok, otupělost a pocit prázdnoty;
• smutek nebo zoufalství;
• zlost, hněv a zuřivost;
• pocity viny, lítost a výčitky;
• úzkost a strach;
• osamělost;
• bezmocnost;
• úleva aj.
„Emoce jsou jevy, které se nám dějí, daleko spíše než jevy, které bychom vytvářeli“ (Honzák, 2017 str. 123). Zažila jsem ve své praxi poradce také projev smíchu bezprostředně po úmrtí blízké osoby. Následovaly výčitky typu: „Jak se můžu smát, když mi právě zemřela máma?“ „Asi jsem se zbláznila.“ „To není normální…“ Vyrovnávání se ztrátou blízké osoby je velmi individuální a osobitý proces. Ale přístup poradce musí být vždy stejný: empatický a trpělivý při vysvětlování, že reakce na ztrátu může být i pro samotné pozůstalé překvapivá. Přesto i u těchto projevů hovoříme o takzvaném „nekomplikovaném truchlení“ (Špaténková, 2013 str. 21) a poradce je musí být schopen posoudit. Honzák (2017) uvádí, že definicí smutku je emoční bolest spojená s pocity beznaděje, ztráty, lítosti, bezmoci, tesknoty, žalu aj. Člověk cítí úbytek energie, nezájem o dříve pozitivně prožívané aktivity, svalovou slabost, tendence k izolaci. Není výjimkou, jestliže se vyhýbá jídlu a běžným činnostem. „Mohou se projevit i další příznaky parasympatické převahy, především zácpa“ (Honzák, 2017 str. 105). Autor dále píše, že bychom se neměli snažit na smutek zapomenout, přehlušovat jej chemií nebo křečovitou snahou ho setřást, už Freud objevil, že deprese je daní za neodžitý smutek. Při použití moderní zobrazovací techniky zjistíme, že duševní bolest se v mozku promítá stejně jako bolest tělesná.

Komplikované truchlení
V případě zjištění symptomů komplikovaného truchlení je namístě doporučit např. vyhledání terapeutické, psychiatrické nebo jiné lékařské pomoci a péče. Špaténková (2013) uvádí např. tyto symptomy komplikovaného truchlení: fobie, projevy duševní poruchy, závislost na alkoholu nebo jiných drogách, záchvaty paniky, deprese, myšlenky na sebevraždu aj.
Špaténková (2014) podotýká, že bez ohledu na individuální rozdíly v truchlení mohou mít účinky této zátěže přímý dopad na imunitní, nervový a endokrinní systém. Vážné zdravotní důsledky včetně zvýšené míry úmrtnosti se mohou týkat velké části pozůstalých. „U ovdovělých je větší pravděpodobnost, že zemřou v prvních šesti měsících po partnerově smrti než v jinou dobu“ (Špaténková, 2014 str. 153). Nejvíce ohroženi jsou ti, kteří žili jen vztahem k partnerovi a nerozvíjeli dál svou osobnost. Po úmrtí partnera reagují rezignací. V době od půl roku do dvou let se u nich může objevit onkologické onemocnění (Mohapl, 1992). Prodloužená reakce smutku po ztrátách může být také příčinou zvýšeného rizika infarktu (Tress et al., 2008). V této souvislosti se zmiňuje další autor o osobnostním vzorci chování A-typu (manažerské typy). Tito lidé málo dbají na symptomy a potřeby svého těla. Podstatnou roli u infarktu však kromě toho hraje psychosociální stres. U mužů zvyšuje nebezpečí infarktu ztráta partnera v manželství. Vůbec nedostatek životního obsahu a osamělost škodí srdečním funkcím (Danzer, 2001). Také bolesti zad se můžou objevit u přetrvávající reakce na ztrátu a smutek. Jak uvádí Tress (2008, str. 151) např. „u nepřiznaného rozporuplného vztahu k zemřelému partnerovi.“
V tomto ohledu hrají svou roli i jiné faktory, jak je již popsáno výše. Na druhou stranu jsou lidé (pacienti), jak uvádí Tress, „kteří nejsou schopni pojmenovat emocionální reakce, které příslušejí k zatěžujícím životním událostem, nýbrž je vyjadřují prostřednictvím tělesných obtíží (2008, s. 89). Vyskytují se poruchy, které se vztahují k jednotlivým orgánům. Obtíže, které pacienti popisují „jsou kontrolovány autonomním nervovým systémem (kardiovaskulární, respirační, gastroenterální a urogenitální systém)“ (Tress, a další, 2008 str. 88). Například Danzer (2001) referuje o dvacetiletém muži, kterému v raném věku zemřel otec. Ten se v tu dobu silně upnul na svého staršího bratra. Bratr však zemřel při nehodě na motorce, tuto informaci mu matka oznámila v noci poté, co ho vzbudila. Muž se ráno divil, proč jsou všichni tak zdrcení. Zcela potlačil sdělení o smrti bratra, který mu nahrazoval otce. Chodil dále do práce, na pohřbu ani neplakal. Těžký vředový zánět střevní stěny (colitis ulcerosa) u něho začal pátý den po bratrově smrti, po čtyřech měsících musel být hospitalizován. Jak uvádí Tress et al. (2008) u funkčních žaludečních obtíží neexistuje jednotná struktura osobnosti, ale více než 50 % těchto pacientů trpí úzkostným onemocněním nebo depresí na pozadí traumatizujících zážitků z dětství, mj. i úmrtí jednoho nebo obou rodičů.
Pokud se soustředíme na takzvané vyvolávající situace, v tomto případě na ztrátu milované osoby, můžeme se setkat s výčtem onemocnění a poruch, která tato nelehká a stresující životní situace může vyvolat. Včetně již výše jmenovaných to může dále být například: srdeční neuróza, astma, bulimie, obezita, artritida, funkční ztráta sluchu, omezení hlasové výkonnosti, bolesti hlavy, poruchy spánku, bolesti zad a jiné (Tress et al. 2008).
Jedna má klientka, žijící po smrti manžela sama v bytě, mi vyprávěla, že při prvním „výročí“ (jeden rok od úmrtí) si zapálila svíčku, aby tak vzdala hold památce zesnulého manžela. Sedla si do křesla a v duchu přemítala o všem možném… „Najednou jsem si uvědomila, že se nemůžu vůbec pohnout, cítila jsem, jako by mi nohy, ruce i celý trup zdřevěněly. Cítila jsem strašnou bezmoc a strach, netušila jsem, co se to semnou děje! Hlavou mi šlo, že nejsem schopna si ani zavolat o pomoc. Vůbec nevím, jak dlouho ten stav trval… začala jsem hrozně plakat a vzlykat… pak ten stav pomalu odezněl…“ Když mi tento prožitek líčila, neplakala, dodávala: „Byla jsem si jistá, že už nemusím pro manžela plakat, ale mýlila jsem se. Myslím, že jsem si poprvé přiznala definitivní odloučení a dovolila si s manželem se rozloučit!“ Manžel zemřel na onkologické onemocnění v jejím doprovodu v hospici. Dle mého názoru si vdova prošla podobnými symptomy jako její manžel v posledních chvílích života.
Ještě bych se chtěla podrobněji zastavit u astmatických záchvatů (astma bronchiale), protože s touto nemocí vyvolanou po ztrátě klíčové osoby, jsem se již v poradně setkala. Klinický obraz nemoci je Tressem (2008) popisován následovně: Pocit tlaku na prsou, pálení a svědění na pokožce, často ospalost a únava. Při záchvatu nedostatek vzduchu, dýchání doprovázeno pískotem a sípotem. Z doprovodných symptomů jsou to pocity bezmocnosti, opuštěnosti, úzkost může být vytlačena až ke strachu ze smrti. Vyskytuje se ale také podrážděnost až otevřená agresivita. Ke zhoršení stavu dýchacích cest mohou přispívat fyzikální podněty, alergeny a infekce, „ale na počátku onemocnění, popř. záchvatu, je možné u přibližně 50 % všech pacientů zjistit ztrátu klíčové osoby“ (Tress et al., 2008, str. 110). Ke zhoršení stávajícího astmatu dochází právě z důvodu odloučení od důležitých vztahových osob. K dalším psychosociálním spouštěcím faktorům patří: pocity bezmocné zloby bez možnosti se bránit; afekty zloby a hněvu při současné neschopnosti tyto pocity vyjadřovat; situace zoufalství, opuštěnost a jiné (Tress et al., 2008).

ZÁVĚR
Ne každý člověk, který přišel o blízkou osobu a je vystaven zatěžující životní události, musí začít trpět nějakou nemocí. Z vlastní praxe můžu říci, že to, jak bude pozůstalý reagovat na ztrátu blízké osoby, závisí kromě jiného hlavně na tom, zda byl sám schopen dojít ke smíření s nemocí svého blízkého při jeho doprovázení (v hospici, rozhodně se to netýká lidí, kteří o své blízké přišli neočekávaně). Jedním dechem však také poukazuji na to, že připravit se na chvíli, kdy vám milovaný člověk zemře, nelze! Usuzuji tak z toho, že mnohdy slýchám: „Myslela jsem, že jsem už připravená, ale…“ „Věděl jsem, že to bude brzy, ale teď se mi zdá, že jsem ještě vše nestihl říci.“ „Myslela jsem, že jsem připravená, ale teď vím, že ne!“ V takové chvíli ani poradce nemá co „poradit“, může tam jen tiše být, sdílet tuto chvíli a podporovat pozůstalé svou přítomností. Jediné, co se dá říci, je: „Je mi to moc líto.“ Já si vždy uvědomuji, že až pozůstalý vyjde ze dveří pokoje, čeká ho jiný život, jiná cesta než doposud, cesta, po které musí kráčet bez milované osoby.
Do redakce přišlo 9. 4. 2019
Do tisku zařazeno 21. 5. 2019
Konflikt zájmů není znám

BIBLIOGRAFIE
1. Danzer, Gerhard. 2001. Psychosomatika: celostný pohled na zdraví těla i duše. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-456-7.
2. Honzák, Radkin. 2017. Psycho-somatická prvouka. Praha: Vyšehrad, spol. s r.o., 2017. ISBN 978-80-7429-912-4.
3. Macmillan, Karen et al. 2014. Průvodce péčí o umírající. Ottawa: Vojenský a špitální řád sv. Lazara Jeruzalémského ve spolupráci s Kanadským sdružením pro hospicovou a paliativní péči, 2014. ISBN 0-9686700-1-6.
4. Mohapl, Přemysl. 1992. Úvod do psychologie nemoci a zdraví. Olomouc: VUP, 1992. ISBN 80-7067-127-0.
5. Špaténková, Naděžda et al. 2014. O posledních věcech člověka. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-138-4.
6. Špaténková, Naděžda. 2013. Poradenství pro pozůstalé: principy, proces, metody. Praha: Grada, 2013. 978-80-247-3736-2.
7. Tress, Wolfgang, Krusse, Johanes a Ott, Jürgen. 2008. Základní psychosomatická péče. 1. vydání. Praha: Portál, s. r. o., 2008. ISBN 978-80-7367-309-3.

Autorka je studentka oboru psychologie na Fakultě společenských studií VŠ Humanitas ve Vsetíně Hana Váhalová.
pracoviště: Diakonie ČCE
Hospic Citadela
Žerotínova 1421, Valašské Meziříčí
e-mail: vahalova@hospic.cz

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0